Paars (VVD/PvdA/D66): willen ze dat? #3

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 11:00 schreef Weltschmerz het volgende:
Ik heb het idee dat PvdA zich weer de kaas van het brood gaat laten eten door de VVD. Ze gaan alweer meteen praten over Paars. Ik zou zeggen Rutte wil het liefst over rechts en zijn vorige kabinet was een faliekante mislukking en is hard afgestraft door de uitslag. Laat hem maar op zoek naar een coalitie over rechts. Gezellig met Wilders om tafel enzo.

Mislukt dat dan mag Samsom het proberen over links. Altijd maar die Rutte uit de brand helpen, laat hem eens zelf zijn zelfgecreeerde problemen oplossen. De VVD wil de SP er niet bij? "Dan zijn we snel uitgepraat."

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 11:16 schreef sitting_elfling het volgende:

[..]

Ja maar komende regering is ook niet de regering die het beste voor het land moet zijn toch? Het moet gewoon een regering zijn die een aantal onnozele punten van de VVD binnenhaalt en de PvdA, zodat ze een kleine schare van die groep weer tevreden kunnen houden .

Ja, als we over landsbelang hebben dan zouden ze het of linksom of rechtsom doen, maar PvdA is maar wat blij dat ze na al die jaren van pochen met bekende lui, ze die op leuke minister posities kunnen gooien. .

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 11:41 schreef Weltschmerz het volgende:

[..]

Volgens mij spelen ze het spel niet slim genoeg. Dat is altijd het probleem met figuren met idealen, die slokken hun aandacht op en dan vergeten ze zich te bekwamen in het (vuile) spel.

Net als 2 jaar geleden. Rutte claimt een rechtse meerderheid die er niet was, en de PvdA knikt braaf ja. Het CDA past de stembusuitslag nog even aan aan de rechtervleugel door het wegzuiveren en intimideren van zojuist door de kiezer verkozenen, en de PvdA staat erbij en kijkt ernaar. Dan komt er een gedoogconstructie die veronderstelt dat de PvdA het kabinet overeind gaat houden door mee te stemmen voor de EU en dergelijke zodat Rutte I zijn asociale beleid kan vormgeven, en de PvdA doet dat braaf.

Speel het spel, en de eerste vraag bij de eerste kamervergadering met Rutte I is wat hij de PvdA gaat bieden in ruil voor de steun wanneer Wilders niet thuis geeft.

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 11:57 schreef Breekfast het volgende:

[..]

Je kunt niet over zoiets als een steunpakket aan Griekenland een spel gaan spelen. Ze hadden het misschien harder moeten spelen en er meer voor moeten terugvragen destijds. Maar je kunt niet vanuit partijbelang ergens tegen stemmen waar je eigenlijk voor bent alleen om een zittende regering dwars te zitten.

quote:

Enige wat je de PvdA kunt verwijten is dat ze destijds een coaltiebespreking VVD-CDA-PvdA hebben tegengehouden.

quote:

Wat de PvdA nu gewoon moet doen is proberen een Paars kabinet te krijgen, en de SP duidelijk als alternatieve optie in de lucht houden.

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 11:00 schreef Weltschmerz het volgende:
Ik heb het idee dat PvdA zich weer de kaas van het brood gaat laten eten door de VVD. Ze gaan alweer meteen praten over Paars. Ik zou zeggen Rutte wil het liefst over rechts en zijn vorige kabinet was een faliekante mislukking en is hard afgestraft door de uitslag. Laat hem maar op zoek naar een coalitie over rechts. Gezellig met Wilders om tafel enzo.

Mislukt dat dan mag Samsom het proberen over links. Altijd maar die Rutte uit de brand helpen, laat hem eens zelf zijn zelfgecreeerde problemen oplossen. De VVD wil de SP er niet bij? "Dan zijn we snel uitgepraat."

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 15:17 schreef pberends het volgende:

[..]

PvdA kan lekker achterover leunen. VVD kan wel een rechts kabinet willen, maar dat is getalsmatig alleen mogelijk met 5 partijen (VVD-PVV-CDA-CU-SGP), maar hoe realistisch is dat? CDA zal niet snel meer een avontuur willen aangaan met Wilders. D66 zit ook niet te wachten op de SGP of PVV. Een Kunduz-coalitie heeft geen meerderheid, en zou dus zelfs een zesde partij nodig hebben.

VVD is de grootste, dus alle druk ligt bij hen. Dat hun nu al aangeven meteen met de PvdA in zee te willen is wel opmerkelijk. Samsom kan lekker relaxed doen, hij doet alsof er zat oplossingen op links zijn . Die zijn er ook wel, hoewel dat moeilijk wordt met vooral het CDA.

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 15:33 schreef Weltschmerz het volgende:

[..]

Misschien zitten ze ook wel gewoon te wachten tot de VVD diep door het stof gaat terwijl het CDA de tijd wordt gegeven om de geesten rijp te maken voor een centrum-links coalitie. Twee jaar geleden moesten ze immers ook de "wij hebben verloren, dus we gaan niet regeren"-fase door.

Maar ik heb de PvdA niet hoog zitten qua strategisch vermogen en het is meteen alweer Rutte die een blokkade mag opwerpen tegen de SP en dus het initiatief heeft. In de publiciteit is het nu meteen alweer de vraag welke partij er dan bijkomt, en als het mislukt kunnen ze de PvdA de schuld geven van het mislukken van de gesprekken waarbij de PvdA mocht aanschuiven bij een rechts kabinet. Sla dan zelf meteen ook piketpaaltjes, dan kun je die daarna weghalen om te laten zien hoe erg je je best hebt gedaan.

Wie weet zit er een slimme strategie van de PvdA achter, ik verwacht echter dat ze zich weer laten ringeloren.

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 17:54 schreef pberends het volgende:

Overigens zie ik het meest iets in een VVD-PvdA coalitie waarbij ja om ja wordt uitgeruild.

quote:

Dan kan De Jager minister van Financiën blijven in ruil voor gedoogsteun/invloed van het CDA.

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 10:48 schreef June. het volgende:

[..]

Ja, en door de martkwerking gaat dat dus veranderen.

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 18:57 schreef sc00p het volgende:

[..]

Door de marktwerking is dat al veranderd, bij het oude "sociale" stelsel kon je alleen terecht in je eigen regio.

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 18:58 schreef June. het volgende:

[..]

En nu kun je alleen terecht waar de zorgverzekeraar zegt dat je naartoe mag. Lijkt me geen verbetering.

quote:

Op vrijdag 14 september 2012 18:58 schreef June. het volgende:

[..]

En nu kun je alleen terecht waar de zorgverzekeraar zegt dat je naartoe mag. Lijkt me geen verbetering.

quote:

Op zaterdag 15 september 2012 17:02 schreef sc00p het volgende:

[..]

De wachtrijen zijn veel korter nu, dat is de verbetering.
Ook kun je ook terecht bij ziekenhuizen waar ze geen contract mee hebben, daar moet je zelf alleen iets meer moeite voor doen. Daar kunnen ze wel wat aan veranderen, maar het systeem opzich is prima.

quote:

Op zaterdag 15 september 2012 18:29 schreef June. het volgende:

[..]

Maar de zorgkosten reizen de pan uit en dat komt door dit systeem, er stond laatst nog een artikel hierover in medisch contact. Het zijn niet de specialistensalarissen of behandelingen, maar alle bureaucratie en overhead kosten die ermee gepaard gaan. Dus nee, het systeem klopt van geen kant. Het is ook tekenend dat bijna 90% van de artsen tegen marktwerking zijn.

En dat laatste klopt niet, moeite doen heeft geen zin. Als het ziekenhuis geen contract kan krijgen met de verzekeraar om allerlei dubieuze redenen, dan kun jij niet worden geholpen tenzij je betaald. Je krijgt ook alleen maar de pillen die de verzekeraar zegt die je mag krijgen, rest wordt niet vergoed.

quote:

Op zaterdag 15 september 2012 19:32 schreef sc00p het volgende:

[..]

Zoiets is mij laatst zelfs gelukt, misschien wisselt het per verzekeraar.

De zorgkosten reizen de pan uit omdat er steeds meer oude mensen zijn. Ook zijn er tegenwoordig steeds meer behandelingen van +/-¤100.000 voor ziektes waar je 10 jaar terug nog gewoon aan dood ging. Of bijvoorbeeld hersen implantaten voor parkinson's patiënten/dove mensen. De zorgkosten zullen voorlopig blijven stijgen, welk systeem je ook kiest.

quote:

De verborgen kosten van ons zorgsysteem

Overheid weigert bureaucratie aan te pakken

De verantwoordelijkheid voor de explosieve kostenstijging binnen de zorg legt de overheid vooral in ‘het veld’ neer. Vergrijzing, kostbare medicijnen, geavanceerde technologie en zorgprofessionals zijn regelmatig de zondebok. Maar de werkelijke oorzaak ligt weggestopt in zogenaamde beheerskosten.

De kosten van een product worden overwegend bepaald door het productieproces zelf. In ons zorgstelsel is dat enerzijds de infrastructuur (gebouwen, apparatuur), materieel en middelen (technische hulpmiddelen en medicijnen) en personeel en anderzijds het ‘beheer’, of ook wel ‘overhead’. Beheerskosten omvatten de hele organisatorische en administratieve inrichting van de zorg zoals wij die in Nederland hebben ontwikkeld.

Iedere euro besteed aan zorg kan aldus verdeeld worden in een percentage patiëntgebonden zorg en niet-patiëntgebonden zorg. Dus ook de kosten van organisaties als de NMa en NZa, DBC-Onderhoud, maar evenzeer reclameactiviteiten, lobbyorganisaties en het gefragmenteerde verzekeringsstelsel, vallen onder de beheerskosten.

De administratieve belasting in zorginstellingen is enorm toegenomen. <br>beeld: Corbis De administratieve belasting in zorginstellingen is enorm toegenomen.
beeld: Corbis

Minder inzichtelijk
Tot 2003 stonden de beheerskosten van ons zorgstelsel vermeld in het Jaaroverzicht Zorg (JOZ). In deze nota’s werden naast de macrokaders van de premiegefinancierde zorg ook alle bestedingen aangegeven. Feit was dat onze beheerskosten zeer beperkt konden worden gehouden, tot een respectabel percentage van minder dan 10 procent. Dit in schril contrast met de ontwikkeling in de Verenigde Staten waar dit is opgelopen tot rond de 30 procent. Van iedere dollar besteed aan zorg, gaat 30 dollarcent naar overhead.1

Sinds 2004 zijn de zorgnota’s geïntegreerd in de rijksbegroting en daardoor veel minder inzichtelijk geworden. Bovendien is door de versnippering van het aanbod aan verzekeraars, verzekeringspakketten en zorginstanties, zeker ten opzichte van het vroegere ziekenfondssysteem, het inzicht in de beheerskosten afgenomen. Weliswaar doen organisaties zoals Berenschot – vaak in opdracht van instellingen – onderzoek naar de overheadkosten in de betrokken instellingen. Maar daarmee worden de totale overheadkosten van het zorgsysteem als geheel niet in kaart gebracht.

Waar Nederland inmiddels staat is niet goed bekend, maar het vermoeden rijst dat een percentage van 15 à 20 procent in de buurt komt. In het veel geciteerde onderzoek van Huijben worden als overheadkosten voor de sectoren verpleging/verzorging, welzijn en verzekeraars, percentages van respectievelijk 13, 17 en 25 genoemd.2

Uit de laatste OESO-gegevens blijkt dat de patiëntgebonden kosten in Nederland nog steeds behoorlijk onder het gemiddelde liggen en ook vrij stabiel zijn. De sterke kostenstijging binnen ons zorgstelsel is dan ook moeilijk ‘medisch’ te verklaren. Hoe dan wel? Een vergelijking met de Verenigde Staten levert interessante informatie op.

Enorme bureaucratie
Het marktdenken in de zorg zoals dat nu in Nederland in ontwikkeling is, bestaat in Amerika al sinds 1980. Bestudering van de kostenontwikkeling daar laat zien wat ons mogelijk te wachten staat.3

Opvallend is de stijging in de periode 1980-1990. Deze kan niet verklaard worden vanuit medisch of demografisch perspectief. Er is dan ook een externe factor in het spel. Onder druk van met name de auto-industrie, die onder invloed stond van sterke concurrentie uit Japan, moesten de productiekosten van auto’s omlaag. In het Amerikaanse verzekeringsstelsel worden ziektekostenverzekeringen van werknemers betaald door de werkgever. Er ontstond een krachtige lobby vanuit de auto-industrie om deze kosten te reduceren. Om dit te bereiken werd het DRG-rekeningsysteem (Diagnosis Related Groups) ontwikkeld. In 1980 voerde de toenmalige president Reagan het systeem in met de bedoeling om werkgevers effectiever met verzekeraars te kunnen laten onderhandelen. Ons dbc-systeem (diagnose-behandelcombinatie) is een variant op deze systematiek. In feite is een dbc een soort all-intarief op basis van te verwachten noodzakelijke diagnostiek, therapeutische ingrepen en ziekenhuiskosten. Een breed gedragen bezwaar tegen de systematiek is de meervoudige interpreteerbaarheid, waardoor moeilijk traceerbare kostenstijgingen kunnen ontstaan.

Toename van het aantal artsen en adiministratief personeel in de zorg van 1970 tot 1987 in de Verenigde Staten. (Bron: Statistical Abstracts of the United States, 109de editie, tabel 64-2) Toename van het aantal artsen en adiministratief personeel in de zorg van 1970 tot 1987 in de Verenigde Staten. (Bron: Statistical Abstracts of the United States, 109de editie, tabel 64-2)

Hoe dan ook is de opzet in de VS volledig mislukt, mede doordat de uitvoering van het DRG-systeem met een enorme bureaucratie gepaard is gegaan (zie figuur 1).4

In een periode van zeventien jaar steeg het percentage artsen werkzaam in de zorg met ongeveer 50 procent, maar het percentage administratief personeel met bijna 400 procent!

De vraag is nu of de stijging van de zorgkosten in Nederland eveneens overwegend gebaseerd is op een stijging van de ‘beheerskosten’ en niet zozeer op een toename van de patiëntgebonden zorg. Een studie naar de zorgkosten van het CPB en de UvA doet vermoeden dat dit inderdaad het geval is (zie figuur 2).5

De grafiek toont een tweetal opvallende momenten van stijging:

1. 2002-2003. Dan eindigt de periode van budgettering en de zorginstellingen werken enorme wachtlijsten weg. Er is sprake van een soort inhaaleffect.

2. 2009-2010. Na een korte daling treedt weer een flinke stijging op. Dit is het moment van de invoering van het marktmechanisme en de bijbehorende dbc-systematiek in Nederland.

Opvallend is verder dat de kostenstijging geen relatie lijkt te hebben met het effect van de vergrijzing.

Ook hier geldt weer dat dergelijke fluctuaties niet op grond van medische en demografische ontwikkelingen zijn te verklaren. De kostenstijgingen moeten dus samenhangen met de geïntroduceerde veranderingen in het financieringssysteem van het zorgstelsel.

Overhead
Iedereen die in zorginstellingen werkt, heeft in de laatste jaren de administratieve belasting sterk zien toenemen. Dit zowel op het niveau van mankracht als op basis van de noodzakelijke maar helaas kostbare en frequent haperende automatiseringstrajecten.

Daarnaast is er echter mogelijk een nog veel groter probleem. Het dbc-systeem leidt onvermijdelijk tot een soort ‘rondpompen’ van geldstromen, met een daarbij horende verspilling. Het beste kan dit worden toegelicht aan de hand van een recentelijk door Achmea gepubliceerd voorbeeld.6

Samengestelde dbc’s – een soort integrale prijsvaststelling van complexe aandoeningen zoals diabetes – zouden tot een verhoogde efficiëntie en dus kostenverlaging moeten leiden. De zorgkosten van diabetespatiënten – behandeld door huisartsen van een bepaalde zorggroep – zijn echter in de periode 2006-2009 met 20,7 miljoen euro gestegen. Ongeveer 15 miljoen hiervan is toe te schrijven aan het administratieve effect van het integrale bekostigingssysteem: overlappende bekostiging van losse verrichtingen in de eerste lijn en dubbele dbc’s tussen de eerste en tweede lijn.

Ten slotte laat het jaarverslag van de zorggroep zien dat tussen de 25 en 50 procent van het ketentarief is uitgegeven aan overheadkosten voor de zorggroep. De uitkomst van de diabeteszorg was niet beter dan in de voorgaande periode.

De publicatie heeft tot veel reacties geleid die duidelijk maken hoe complex integrale dbc’s zijn en hoe onvoorspelbaar de uitkomst dan wel opbrengst is.

Desastreus
Het is duidelijk dat genoemde ontwikkelingen in Nederland leiden tot het jaarlijkse ritueel van premiestijging, verhoging van eigen bijdragen en gelijktijdige uitholling van basisvoorzieningen in de zorg. Immers, in Nederland – in tegenstelling tot de VS – is het macrobudget zorg van kracht. Als kosten van beheer stijgen, kan dit alleen maar ten koste gaan van de
patiëntgebonden zorg en voorzieningen.

Helaas wordt in sommige segmenten van de zorg op dit moment heel veel geld verdiend en weigert de overheid de realiteit van het gevoerde beleid onder ogen te zien. De desastreuze ontwikkelingen zullen derhalve niet snel gestopt worden.

Het wordt tijd dat de Rekenkamer en mogelijk ook een parlementaire enquêtecommissie, zich met de zorgagenda gaan bezighouden.

Robert Kreis, chirurg, emeritus hoogleraar Brandwondenzorg VUmc

Geen belangenverstrengeling gemeld.