quote:
Op zaterdag 2 oktober 2010 20:19 schreef Duvel het volgende:[..]
Ik 14.

De trein reed inderdaad te hard voor de S-boog waar hij doorheen moest, waardoor een enorme ontsporing ontstond en vijf mensen kwamen te overlijden.
Op de plaats van het ongeval gold een tijdelijke snelheidsbeperking (TSB), met een extra aanvulling. De machinist beweerde het bericht met een Aanvullende TSB niet te hebben ontvangen. De machinist had overigens een onberispelijke staat van dienst, en NS kon niet aantonen dat de machinist de ATSB daadwerkelijk had ontvangen: de wijze van verspreiding was niet waterdicht. NS had direct na het ongeluk de machinist geschorst en in een lagere schaal geplaatst, aannemende dat hij in de fout gegaan was met zijn snelheid. Dit moest de NS later op last van de rechter terugdraaien.
NS kreeg van de Spoorwegongevallenraad gigantisch op zijn kloten: de S-boog voldeed niet aan het ontwerp, de snelheid van de boog was op het oog vastgesteld en niet getoetst, de procedure van ATSB's was niet sluitend en de borden die een TSB aangeven langs de baan stonden veel te laag om vanuit een Koploper goed waar te kunnen nemen (zeker in het donker). Daarnaast had de NS bij voorbaat de machinist beschuldigd en gaf daarmee blijk van een naar binnen gerichte visie zonder zelfkritiek.
Bij het ongeluk waren de 4224 en de 4038 betrokken. Het voorste rijtuig van de 4224 is na de ontsporing om zijn as gedraaid, daarbij een zware bovenleidingmast en een aantal bomen naast de baan rooiend. Een deel van de slachtoffers is dwars door de ruiten uit het rijtuig geslingerd. Dit rijtuig is gesloopt en vervangen door een nieuw gebouwd exemplaar. De overige bakken konden worden hersteld.
En even als toevoeging, voorgaande deze ontsporing waren er werkzaamheden (eind november 1992) om het emplacement en opstelterrein uit te breiden. Hierdoor moest het spoor naar Leiden worden verlegd om het middenspoor te verlengen. Bestaande wissel 867B moest 130 meter worden verplaatst. Om tijd te besparen is eerst een wissel 867B nieuw aangelegd alvorens wissel 867 oud verwijderd werd. Toen de werkzaamheden al gaande waren, bleek op 10 november 1992 dat er een S-boog nodig was. Door boogmallen te gebruiken maakten ze schattingen om de boog te meten. Er werd niet besloten om nieuwe tekeningen te maken. De nacht 21 op 22 november werd wissel 867B nieuw gelegd. Ook de S-boog zou aangelegd worden, maar dat ging is. De boog was gepland met een lengte van 115 meter waarbij je 90 km/h kon rijden. De stopmachine die dit klusje zou fiksen raakte defect, waardoor ander materieel gebruikt werd. Ook bleek het bestaande spoor erg vast te zitten in de ballast dat je het niet van zijn plaats te krijgen.
Hierdoor was er besloten om de S-boog naar 80 meter te verkorten, wat er voor zorgde dat de bocht scherper werd. Wederom werd er vanaf gezien om nieuwe metingen en tekeningen te maken. Er werd op het oog geconstateerd 'dat de boog er goed bij lag'. Er werd wel een advies gegeven om de snelheid naar 60 km/h te laten verlagen, maar dit is nooit duidelijk begrepen en doorgevoerd. Maandag ochtend 23 November passeerde de eerste trein de S-boog. Dit was trein 2131 Amsterdam-Rotterdam, en de machinist meldde via de Telerail dat zijn trein enorm schommelde. De TRDL heeft actie genomen, en dezelfde functionaris die de zondag toezicht had gehouden, kwam nu ook kijken. Hierop gaf hij door de snelheid naar 30 km/h te verlagen. Een uur later kwam het advies om 60 km/h toe te staan. Hij heeft het LAE-bord die 9 aan gaf aangepast naar 6, die voor 60 km/h staat.
De snelheidsbeperkingen werden doorgegeven door lastgevingen VR.
Op 28 november waren er werkzaamheden bij de Singelgrachtbrug, waardoor Int. 286 naar Parijs met Belgische loc 2552 en 5 rijtuigen via Schiphol werden omgeleid. Bij doorkomst bij deze boog ontspoorde om 16:14 het voorste daaistel van het derde rijtuig, vlak voor wissel 867B nieuw. Gevolg: 3 licht gewonden.
De trein reed hier 120 km/h (!!!). De LAE borden had de machinist niet gezien, maar het cijferbord wel. Tractie had hij uitgeschakeld, is niet gaan remmen. Vervolgens trokken een HC en reiziger na 1000 meter aan de noodrem. De machinist bleek wel in bezit te zijn van ATSB-48-5 (Aanvulling Tijdelijke SnelheidsBeperking Week 45 toevoeging 5). Door de zware locomotief liep deze niet uit de rails. Een spoorstaaf was echter wel losgeslagen. Gevolg: 400 meter baan beschadigd.
Dit kon niet in dezelfde nacht nog verholpen worden, waarop het spoor van km 19.700 tot 20.700 vrijgegeven werd voor 30 km/h op zondag ochtend 29 november. Hierdoor moest opnieuw een lastgeving VR afgegeven worden. De 's avonds 23:00 ging het herstel weer verder. Vanaf de maandag ochtend werd het spoor tussen km 19.700 tot 20.400 weer voor 60 km/h vrijgegeven. Km 20.400 tot 20.900 bleef 30 km/h. Hiervoor moest wederom een nieuwe lastgeving worden afgegeven.
Nu, 30 november. Maandag ochtend 7:12 in de S-boog ontspoort IC 2127 (Amsterdam-Vlissingen). De voorste bak van het vierwagenstel 4224 kwam gekanteld en 180 graden van de rijrichting gedraaid naast de baan terecht. In dit rijtuig vielen de 5 doden. In totaal waren er over de hele trein 32 gewonden.
Na een onderzoek waren er geen oorzaken aan te wijzen zoals defecten aan het materieel of lasbreuken e.d. Dit betekende dat de trein sneller gereden moest hebben dan de verantwoorde snelheid. Was dit een fout van de machinist, of elders?
De machinist verklaarde TSB-49 (Tijdelijke Snelheids Beperking week 49) in zijn bezit te hebben. ATSB-49-1(Aanvulling Tijdelijke Snelheidsbeperking Week 49 - aanvulling 1) heeft hij nooit gehad.
Door de hooggelegen cabine kon de machinist niet lezen wat op het L- en A bord stond. Hij bezat TSB-49, dus ging uit van 90 km/h. Lastgeving VR had hij van de perronopzichter gekregen, hij ging uit van 30 km/h. Hij kon het niet exact meer herinneren.
Aan het materieel was de snelschakelaar in het achterste treinstel uitgevallen waardoor het geen tractiestroom kreeg. Dit had hij zo gelaten omdat hij toch langzamer moest rijden.
De C-onderzoekscommissie was het niet eens met de machinist, zo bleek uit het rapport uit februari 1993. Ten eerste meldde de commissie dat hij de ATSB-49-1 moest hebben, omdat dit verspreid wordt volgens een standaardprocedure: Alle ATSB's worden in de postkastjes van alle machinisten gedeponeerd op die standplek. De commissie had de postkastjes van een aantal andere machinisten gecontroleerd, die bleken wel hun ATSB-49-1 te hebben. Hij moest hem dus ook hebben.
De commissie meende ook dat er sneller gereden is dan 100 km/h. Waarschijnlijk tussen de 123 en 130 km/h. Dit werd gebaseerd op de snelheidsmeters in de 4 cabines (voorste cabine: 84 km/h, 2e cabine: 100 km/h derde cabine: 140 km/h, 4e cabine: 134 km/h).
De achterste cabine was niet volledig betrouwbaar omdat de snelschakelaar was uitgevallen. Hierdoor was de stand gefixeerd. Vanaf het moment van de ontsporing zou de wieldiameter vergroot zijn omdat de trein opzijn flenzen ging lopen, wat in lagere snelheden resulteerde. De kabel van de pulsgever moest ook losgerukt zijn, waardoor er een snelheidverlies van 13 km/h per serconde optrad op deze meter. Vanaf het moment dat de spanning weg viel, moesten de snelheidsmeters van het voorste stel ook zijn gefixeerd.
De C-onderzoekscommissie kwam uiteindelijk tot de conclusie dat de mcn 46 km/h harder had gereden dan toegestaan was. De machinist werd vervolgens in een lagere salarisgroep geplaatst en uit zijn functie gezet.
Het SOR (Spoorwegongevallenraad) liet tijdens de eerste hoorzitting op 17 mei 1993 weten veel van de conclusies van de C-onderzoekscommissie te bekritiseren. Ten eerste de ATSB's die uitgedeeld worden over de ruim 400 machinisten postkastjes, waardoor het niet voorstelbaar is dat er géén fout word gemaakt. En omdat een andere machinist wel over de ATSB-49-1 beschikte, betekende het niet dat deze machinist dat automatisch ook had.
Hierdoor werd ook geconcludeerd dat de redenering van de commissie een bewijs was van ongerijmde en een getuigenis van een zwaar overtrokken geloof in eigen organisatie.
Het SOR kwam tot de conclusie dat de procedure voor verstrekking van de ATSB's niet waterdicht is én je niet zeker kon zijn of deze machinist over de ATSB beschikte.
Ook de schatting van de snelheid werd zwaar bekritiseerd. De Raad meldde dat er teveel onzekerheden zijn om te concluderen dat de machinist minimaal 106 km/h heeft gereden. De snelheidsmeter kan altijd foutieve informatie weergeven bij zo'n ongeluk.
Hierop concludeerde de Raad dat ten aanzien van de snelheid er twee versies mogelijk zijn: Die van de machinist èn die van de commissie. Geen van beide kunnen uitgesloten worden. De mening van de raad was dat de snelheid niet het belangrijkste was, maar de uitdeling van de ATSB's.
Door de conclusies van de SOR kon NS de opvatting over toedracht niet staande houden, waardoor NS verstandig is geweest om zijn ongelijk toe te geven. Op 3 december 1993 stond op 'De Koppeling'(personeelsblad NS) dat de machinist in ere hersteld werd, zijn salaris terug kreeg én weer op de trein mocht.
Er zijn na deze ontsporing gelijk verbeteringen doorgevoerd, zoals het verplichten van een ontwerp van bogen, tekenen voor ATSB's, geselecteerder werken met ATSB's, dus alleen aan personeel die het nodig heeft, LAE-borden verhogen naar 3 meter, en de snelheidscijfers op een afzonderlijk bord te plaatsen. En nog wat aanpassingen in de ATB om (A)TSB's er ook in te laten gelden, want dit was voorheen alleen maar de baanvak snelheid.