Vliegtuigcrash Schiphol. Menselijke fout? #14

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:46 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Ze konden voldoende zien.

METAR EHAM 250855Z 20009KT 4000 BR FEW006 BKN008 OVC011 04/03 Q1027 TEMPO 2500

Ja, op ARTIP hadden ze de baan al in zicht

BKN008 betekent waarschijnlijk dat ze pas onder de 275meter de baan hadden kunnen zien, mits de TEMPO 2500 toen niet gold. Ik heb die dag gevlogen en om op die dag te zeggen dat je goed kon zien, is schromelijk overdreven.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:50 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Hou jij het nou maar bij je zweefvliegen want je praat poep.

Als je iets niet kan onderbouwen, zeg het dan niet.

Op het moment dat de linker hoogtemeter een groot hoogteverschil constateert gaat er dan direct een alarm in de cockpit af van een 737-800?

Is dit een vrij algemeen klinkend alarm of is dat direct te herleiden naar de hoogtemeters?
In het laatste geval: dan was één blik op de hoogtemeters toch genoeg geweest om te constateren dat er een defect was?

De standaard procedure is dan om de Autopilot eraf te gooien, mag ik aannemen dat een ervaren captain dat uit z'n hoofd weet?

Trieste discussie hierboven.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:50 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Hou jij het nou maar bij je zweefvliegen want je praat poep.

He FSX gamer, alles goed!...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:48 schreef golfer het volgende:
Blind vertrouwen op iets technisch, zoals een automatische piloot en een hoogtemeter blijkt dus niet te kunnen.
De piloten hadden wat mij betreft alerter moeten zijn en zelf eerder op visuele signalen moeten reageren.
Dit is ongeveer net zo dom als die vrouw die blindelings haar TomTom volgde en daardoor een kanaal in reed.

Inderdaad.

Ik las ergens dat verreweg de meeste ongelukken tijdens de landing gebeurd, dan let je toch extra op? De weer leek wel mee te vallen als je alle berichten daarover hoort, dus daar zou het niet aan moeten liggen...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:37 schreef Jojoortje het volgende:

[..]

Er zijn er toch 2. Meer dan genoeg

Ja maar de 2e werd niet als bevestiging gebruikt voordat de automatische piloot acties ondernam dus kun je wel bijdehand en wijs doen met je handje..

"Ik weet meer van vliegen!"

-"Nee, ik!"

"Nietes!"

-"Echt wel!"

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:51 schreef Kleffe_Dop het volgende:
Op het moment dat de linker hoogtemeter een groot hoogteverschil constateert gaat er dan direct een alarm in de cockpit af van een 737-800?

Is dit een vrij algemeen klinkend alarm of is dat direct te herleiden naar de hoogtemeters?
In het laatste geval: dan was één blik op de hoogtemeters toch genoeg geweest om te constateren dat er een defect was?

De standaard procedure is dan om de Autopilot eraf te gooien, mag ik aannemen dat een ervaren captain dat uit z'n hoofd weet?

Tijdens de persconferentie werd gemeld dat er een melding was die te maken had met het landingsgestel. Ik weet niet of dat is opgevallen en dat daarmee direct een koppeling naar de hoogtemeter te maken zou zijn.

Aangezien dit zelfde probleem 2 x eerder aan de orde was met dit vliegtuig en het toen dus wel veilig geland is, is het uiteindelijk toch een menselijk falen dat het bij een 3e keer is gecrashed.

Lijkt mij.

Als ik het goed begrepen heb was het een technisch falen van de hoogtemeter in de linkervleugel.
Dit was volgens de black-box de afgelopen 25 uur al 3 keer eerder gebeurd.

1. Waarom is deze mankement niet na de eerste keer verholpen?
2. Bij de piloten was deze mankement bekend.
3. Men kan vrijelijk kiezen op auto-piloot of op handbesturing te landen.
4. De piloten hebben de landing op automaat ingezet ondanks de bekendheid van gebreken.
5. Piloten hebben te laat ingegrepen

Lijkt mij logisch dat de verantwoordelijkheid op de eerste plaats bij de piloten ligt daar de gezagvoeder de beslissing heeft genomen om in Turkeye op te stijgen ondanks mankementen.

Op de tweede, wat tevens ook eerste plaats is, is de vliegmaatschappij eindverantwoordelijk daar noodzakelijk onderhoud niet is uitgevoerd.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:51 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Ja, op ARTIP hadden ze de baan al in zicht

BKN008 betekent waarschijnlijk dat ze pas onder de 275meter de baan hadden kunnen zien, mits de TEMPO 2500 toen niet gold. Ik heb die dag gevlogen en om op die dag te zeggen dat je goed kon zien, is schromelijk overdreven.

Met BKN008 kun je op 800ft dus echt wel hier en daar de grond al zien. Maar goed, ze zaten de ILS te vliegen dus of ze nou naar buiten keken of niet, dat maakte niet uit.

Tsja. Ik denk toch dat piloten niet helemaal adequaat hebben gereageerd. Als de linker radalt niet werk en je weet dat die gekoppeld zit aan de autopilot, dan ga je toch direct handmatig verder?

Of denk ik nou weer te simpel

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:51 schreef Koploperkopper het volgende:

[..]



Als je iets niet kan onderbouwen, zeg het dan niet.

Leg jij dan eens uit wat er zo compleet verschillend is?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:52 schreef msnk het volgende:

[..]

Inderdaad.

Ik las ergens dat verreweg de meeste ongelukken tijdens de landing gebeurd, dan let je toch extra op? De weer leek wel mee te vallen als je alle berichten daarover hoort, dus daar zou het niet aan moeten liggen...

Het weer was niet de oorzaak, maar droeg natuurlijk wel bij aan de uiteindelijke afloop. Als het zicht immers beter was geweest - Van Vollenhoven zei zelf dat de Polderbaan door de mist nog niet te zien was - hadden de piloot misschien veel eerder in kunnen grijpen.

Het viel me trouwens op dat Van Vollenhoven het weer had over 127 passagiers + 7 crew members = 134. Terwijl men het aantal inzittenden toch juist naar 135 had gecorrigeerd enkele dagen geleden?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:55 schreef EchtGaaf het volgende:
Tsja. Ik denk toch dat piloten niet helemaal adequaat hebben gereageerd. Als de linker radalt niet werk en je weet dat die gekoppeld zit aan de autopilot, dan ga je toch direct handmatig verder?

Of denk ik nou weer te simpel

Ze zouden adequaat hebben kunnen handelen als het zicht ok was. Volgens Vollehoven was op die hoogte wegens slecht zicht de grond niet zichtbaar en konden ze het niet inschatten.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:54 schreef Dr.Nikita het volgende:
Als ik het goed begrepen heb was het een technisch falen van de hoogtemeter in de linkervleugel.
Dit was volgens de black-box de afgelopen 25 uur al 3 keer eerder gebeurd.

1. Waarom is deze mankement niet na de eerste keer verholpen?
2. Bij de piloten was deze mankement bekend.
3. Men kan vrijelijk kiezen op auto-piloot of op handbesturing te landen.
4. De piloten hebben de landing op automaat ingezet ondanks de bekendheid van gebreken.
5. Piloten hebben te laat ingegrepen

Lijkt mij logisch dat de verantwoordelijkheid op de eerste plaats bij de piloten ligt daar de gezagvoeder de beslissing heeft genomen om in Turkeye op te stijgen ondanks mankementen.

Op de tweede, wat tevens ook eerste plaats is, is de vliegmaatschappij eindverantwoordelijk daar noodzakelijk onderhoud niet is uitgevoerd.

Goed punt. Turkse media zeiden net dat het niet 3 keer, maar 8 keer eerder is gebeurd bij hetzelfde toestel.

Hoe dan ook, zelfs 3 keer is teveel natuurlijk. Beetje vreemd allemaal. Waarom zou een ervaren captain met zijn eigen leven (en vele anderen) roulette spelen?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:51 schreef Kleffe_Dop het volgende:
Op het moment dat de linker hoogtemeter een groot hoogteverschil constateert gaat er dan direct een alarm in de cockpit af van een 737-800?

HOOGUIT een notificatie ergens op een schermpje ofzo.

quote:

Is dit een vrij algemeen klinkend alarm of is dat direct te herleiden naar de hoogtemeters?
In het laatste geval: dan was één blik op de hoogtemeters toch genoeg geweest om te constateren dat er een defect was?

1 blik was genoeg geweest ja. Logisch nadenken ook, gezien het feit dat ie een negatieve waarde aangaf.

quote:

De standaard procedure is dan om de Autopilot eraf te gooien, mag ik aannemen dat een ervaren captain dat uit z'n hoofd weet?

Lijkt mij wel een logische reactie ja.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:57 schreef TeenWolf het volgende:

[..]

Ze zouden adequaat hebben kunnen handelen als het zicht ok was. Volgens Vollehoven was op die hoogte de grond niet zichtbaar en konden ze het niet inschatten.

Dan lijkt mij dat een reden voor een doorstart naar een vliegveld waar het zich wel ok was.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:57 schreef msnk het volgende:

[..]

Goed punt. Turkse media zeiden net dat het niet 3 keer, maar 8 keer eerder is gebeurd bij hetzelfde toestel.

Hoe dan ook, zelfs 3 keer is teveel natuurlijk. Beetje vreemd allemaal. Waarom zou een ervaren captain met zijn eigen leven (en vele anderen) roulette spelen?

Was men met die 8 misschien in de war met het aantal vluchten, waarvan de gegevens nog in de black box aanwezig waren?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:54 schreef Dr.Nikita het volgende:
Als ik het goed begrepen heb was het een technisch falen van de hoogtemeter in de linkervleugel.
Dit was volgens de black-box de afgelopen 25 uur al 3 keer eerder gebeurd.

1. Waarom is deze mankement niet na de eerste keer verholpen?

Voordat je deze vraag stelt moet je eerst weten of het procedure is om een dergelijk defect direct te verhelpen. Of dat het bijvoorbeeld procedure is om de crew van het defect te informeren en hen zonder auto pilot te laten landen.

quote:

2. Bij de piloten was deze mankement bekend.

Dat is volgens mij nog niet bekend...

quote:

3. Men kan vrijelijk kiezen op auto-piloot of op handbesturing te landen.

Dat is per maatschappij dus verschillend.
Bij sommige is het fifty-fifty en anderen 80/20 etc...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:59 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Dan lijkt mij dat een reden voor een doorstart naar een vliegveld waar het zich wel ok was.

Samenloop van omstandigheden, radiohoogtemeter defect, automatische piloot gaat over op landingsmodus, slecht zicht zodat de piloten niet konden zien dat dat werkelijk zo was.

Ik blijf er gewoon bij dat Boeing een systeem had moeten maken dat een 2e of liever nog een 3e hoogtemeter ter bevestiging had moeten gebruiken voordat de automatische piloot de actie ondernam.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:57 schreef msnk het volgende:

[..]

Goed punt. Turkse media zeiden net dat het niet 3 keer, maar 8 keer eerder is gebeurd bij hetzelfde toestel.

Hoe dan ook, zelfs 3 keer is teveel natuurlijk. Beetje vreemd allemaal. Waarom zou een ervaren captain met zijn eigen leven (en vele anderen) roulette spelen?

Dat de linker radiohoogtemeter het niet doet nog daar aan toe. Dat je niet weet wat je in dat geval moet doen vind ik des te schokkender. Toen eenmaal dat signaal er was dat die hoogtemeter het niet doet, had de piloot direct moeten reageren. Dat deed hij klaarblijkelijk niet door te lang door te vliegen op de autopilot.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:56 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Leg jij dan eens uit wat er zo compleet verschillend is?

Kerel, moet ik nu echt gaan uitleggen dat er een wezenlijk verschil is tussen een fixed-wing toestel als een 737, met alle bijhorende systemen, besturing en een helikopter? Zie je dat nou echt zelf niet in? Of is alles wat vliegt met 2 identieke instrumenten hetzelfde in jouw boekje? Correct, het vliegt beiden, en ja sommige instrumenten zitten ook in het andere toestel, daar houdt de vergelijking echter ook wel op.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:57 schreef TeenWolf het volgende:

[..]

Ze zouden adequaat hebben kunnen handelen als het zicht ok was. Volgens Vollenhoven was op die hoogte de grond niet zichtbaar en konden ze het niet inschatten.

Nou, dat lijkt me dan ook weer vrij stug. Ze wisten dat ze de nadering op 2000 voet begonnen, zowel qua procedure en omdat de drukhoogtemeters gewoon werkten en daarop gevlogen wordt. Als dan 50 voet later (op 1950 voet) de RA "vreemd" doet, weet elke piloot echt wel op welke hoogte je ongeveer zit. Het probleem zat het er mogelijk in, dat ze wel zagen dat het systeem vreemd deed en dat ze waarschijnlijk dit ook onderkenden, maar er niet genoeg aandacht aan gaven welke verdere gevolgen het zou hebben. (heeft het systeem een koppeling met andere systemen, zo ja, welke gevolgen heeft het dan)
Omdat de motoren tijdens bijna elke nadering al vrij stationair lopen, (om de snelheid te verminderen), is het aan de motorinstrumenten niet te zien dat er iets mis is. Het vliegtuig vloog de nadering verder prima af, alleen toen de gewenste snelheid bereikt was, kwamen de motoren niet meer op om die snelheid vast te houden. Daarop is wel actie ondernomen, maar mogelijk te laat of had het uberhaupt geen effect meer.