SES School, Studie en Onderwijs
Wiskunde in de brugklas, Frans voor het examen of een studie Personeel en Arbeid? Moeilijke formulieren van DUO? Iets weten over studiefinanciering of studentenverenigingen? Dit is het forum voor leerkrachten, scholieren en studenten, van brugklas tot uni
Hij is tich laatste jaar pas gaan sporten?
Ik kan me voorstellen dat je weinig last hebt van aangeboren afwijking als je vooral op de bank hangt
Ik kan me voorstellen dat je weinig last hebt van aangeboren afwijking als je vooral op de bank hangt
Ik vind het wel leukquote:Op donderdag 19 september 2013 16:42 schreef christiman het volgende:
[..]
Goede beschrijving van de diagnose, hoe heet dit syndroom?
En excuus dat ik geen lab heb, ik moet het ook doen met de informatie die ik van de docent krijg.
Deze casus komt uit een mastercursus klinische propedeuse die ik nu volg, dus als jullie willen kan ik elke 2 weken een nieuwe casus geven
dit is wat je in de praktijk tegenkomt. Niet zozeer dat VSD, maar dyspneu en vage klachten des te meer. Uit welk studiejaar komt dit?En dat syndroom eh.... weet ik niet meer haha (shame) dat zou ik moeten opzoeken (en ik wilde dit juist proberen op te lossen zonder dingen op te zoeken
) Ik ben gewoon afgegaan op wat ik paraat heb over de pathofysiologie. Ik zoek het straks wel even op
hmm ja kan, maar als kind beweeg je ook best veel. Zeker als je in Suriname woont waar de meesten geen computer/ipad/weet ik veel hebbenquote:
Hij is tich laatste jaar pas gaan sporten?
Ik kan me voorstellen dat je weinig last hebt van aangeboren afwijking als je vooral op de bank hangt
Ik zal je helpen: het is het Eisenmenger syndroomquote:Op donderdag 19 september 2013 16:51 schreef _Lily_ het volgende:
[..]
Ik vind het wel leuk
En dat syndroom eh.... weet ik niet meer haha (shame) dat zou ik moeten opzoeken (en ik wilde dit juist proberen op te lossen zonder dingen op te zoeken
Zoals ik al zei, het is een mastercursus, ik zit nu in mijn eerste masterjaar en deze cursus wordt door een internist gegeven, het schijnt dat de casus die hij gebruikt uit zijn eigen praktijk komen
Ik zal over twee weken de volgende casus ook wel posten, om elkaar scherp te houden
Ik zou het ook leuk vinden als anderen ook nog extra casus zouden posten!
Ok, dan doe ik wel een casus. Een 70-jarige man presenteert zich op de SEH met een collaps. Wat willen we weten
Wat is eerste masterjaar trouwens? Ik ben nog in de oude stijl afgestudeerd hehe. Is dat het 4e jaar?
Wat is eerste masterjaar trouwens? Ik ben nog in de oude stijl afgestudeerd hehe. Is dat het 4e jaar?
Jaquote:
Ok, dan doe ik wel een casus. Een 70-jarige man presenteert zich op de SEH met een collaps. Wat willen we weten
Wat is eerste masterjaar trouwens? Ik ben nog in de oude stijl afgestudeerd hehe. Is dat het 4e jaar?
En ik ben nog aan het twijfelen of ik in Utrecht SUMMA of in Nijmegen de gewone gnk master ga doen. Iemand iets in te brengen?
Nijmegen heeft uni en niks meer. Utrecht heeft ook een leuke stad.quote:
En ik ben nog aan het twijfelen of ik in Utrecht SUMMA of in Nijmegen de gewone gnk master ga doen. Iemand iets in te brengen?
Ik vind jou ook aardig hoorquote:
Lily, ik vind je al heeel lang heeel leuk wil jij misschien verkering met mij
Inderdaad 4e jaar. Nu nog t/m begin maart onderwijs en daarna een half jaar onderzoek. Hopelijk in september volgend jaar starten met coschppen inderdaad, veel zin in!quote:
oh dan ga je al bijna met je coschappen beginnen. Zin in?
Mbt de casus:
- voelde hij de collaps aankomen? Begeleidende symptomen?
- wat was hij aan het doen op het moment van de collaps (luxatie)?
- is hij vaker gecollabeerd? Zo ja, deze collaps vergelijkbaar met andere collaps(en)?
- VG? Medicatie?
- heeft hij nu, na de collaps, nog ergens last van?
- Neurologische symptomen?
VG: Hypertensiequote:
[..]
Inderdaad 4e jaar. Nu nog t/m begin maart onderwijs en daarna een half jaar onderzoek. Hopelijk in september volgend jaar starten met coschppen inderdaad, veel zin in!
Mbt de casus:
- voelde hij de collaps aankomen? Begeleidende symptomen?
- wat was hij aan het doen op het moment van de collaps (luxatie)?
- is hij vaker gecollabeerd? Zo ja, deze collaps vergelijkbaar met andere collaps(en)?
- VG? Medicatie?
- heeft hij nu, na de collaps, nog ergens last van?
- Neurologische symptomen?
Medicatie: Hydrochloorthiazide 25 mg per dag
Hij voelt zich nu nog wat slapjes, maar zo voelde hij zich voor de collaps ook. Eigenlijk voelt hij zich al een hele tijd zo. Er zijn na de collaps in ieder geval geen nieuwe problemen of restverschijnselen opgetreden. Er is geen neurologische uitval. Hij weet niet precies wat er is gebeurd, werd licht in het hoofd en merkte dat hij plots op de grond lag met zijn vrouw en kinderen om m heen. Hij was op dat moment in de keuken bezig. Hij is nooit eerder gecollabeerd. De dagen ervoor is hij ziek geweest met braken en diarree. Maar eigenlijk ging dat juist weer een beetje beter. Hij blijft echter vermoeid en minder energie hebben
quote:
Nijmegen heeft uni en niks meer. Utrecht heeft ook een leuke stad.
Als je nog nooit in Nijmegen bent geweest zeg dan niks. Nijmegen staat wel beter aangeschreven
Urine laten lopen? Tongbeet? Buiten bewustzijn? Orthostase/ RR?quote:
[..]
VG: Hypertensie
Medicatie: Hydrochloorthiazide 25 mg per dag
Hij voelt zich nu nog wat slapjes, maar zo voelde hij zich voor de collaps ook. Eigenlijk voelt hij zich al een hele tijd zo. Er zijn na de collaps in ieder geval geen nieuwe problemen of restverschijnselen opgetreden. Er is geen neurologische uitval. Hij weet niet precies wat er is gebeurd, werd licht in het hoofd en merkte dat hij plots op de grond lag met zijn vrouw en kinderen om m heen. Hij was op dat moment in de keuken bezig. Hij is nooit eerder gecollabeerd. De dagen ervoor is hij ziek geweest met braken en diarree. Maar eigenlijk ging dat juist weer een beetje beter. Hij blijft echter vermoeid en minder energie hebben
ECG? Hb? Elektrolyten? Glucose?
Shine bright like a diamond.
Ik kom uit Nijmegenquote:
[..]
Als je nog nooit in Nijmegen bent geweest zeg dan niks. Nijmegen staat wel beter aangeschreven
[..]
Urine laten lopen? Tongbeet? Buiten bewustzijn? Orthostase/ RR?
ECG? Hb? Elektrolyten? Glucose?
Ik zeg toch helemaal niet dat radboud slechter is dan utrecht uni? Integendeel. Alleen de stad Nijmegen is drie keer niks. Na een week heb je alles wel gezien.
Of je moet uit Noord-Brabant komen net als de meeste medische studenten in Nijmegen, dan is Nijmegen blijkbaar wel booming
Tja persoonlijke smaak, ben je dan wel uberhaupt eens uit geweest? Genoeg te doen.. Maarja het gras is altijd groener hè.
Genoeg te doen.. Maarja het gras is altijd groener hè.
Shine bright like a diamond.
Wil je niet meer dingen weten uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek voordat je aanvullend onderzoek doet?quote:
[..]
Als je nog nooit in Nijmegen bent geweest zeg dan niks. Nijmegen staat wel beter aangeschreven
[..]
Urine laten lopen? Tongbeet? Buiten bewustzijn? Orthostase/ RR?
ECG? Hb? Elektrolyten? Glucose?
Hij heeft zijn urine niet laten lopen en er is geen tongbeet. Hij is even weggeweest maar het heeft niet lang geduurd. Geen postictale verschijnselen. Geen orthostase (zowel anamnestisch niet als bij LO)
LO: tensie, pols (zowel freq als regelmaat), temp, onderzoek hart (extra harttonen, souffles?), aanwijzingen voor anemie?, oede(e)m(en)?quote:
[..]
Wil je niet meer dingen weten uit de anamnese of het lichamelijk onderzoek voordat je aanvullend onderzoek doet?
Hij heeft zijn urine niet laten lopen en er is geen tongbeet. Hij is even weggeweest maar het heeft niet lang geduurd. Geen postictale verschijnselen. Geen orthostase (zowel anamnestisch niet als bij LO)
Pols 75/min regulair. RR 145/80 temp 36.8, geen tekenen anemie (in de zin van bleek ofzo)
Hart: Normale tonen en geen souffles
Geen oedemen
June wilde al wat aanvullend onderzoek, dus hier wat zij heeft gevraagd:
ECG: Sinusritme van 75/min, intermediaire as, normale geleidingstijden, geen ST deviaties
Hb: 6,9
Elektrolyten: Natrium 108, kalium 3,0 calcium/magnesium/fosfaat normaal
Glucose: 6
En deze hebben jullie niet specifiek gevraagd, maar sluiten aan op het lab van june, dus die krijgen jullie van mij:
MCV 85
Creatinine 120
GFR 45
Samenvatting van deze casus + DD?
Nog meer lichamelijk of aanvullend onderzoek nodig?
Gaan we deze man opnemen of handelen we het poliklinisch/danwel door de huisarts af?
Hart: Normale tonen en geen souffles
Geen oedemen
June wilde al wat aanvullend onderzoek, dus hier wat zij heeft gevraagd:
ECG: Sinusritme van 75/min, intermediaire as, normale geleidingstijden, geen ST deviaties
Hb: 6,9
Elektrolyten: Natrium 108, kalium 3,0 calcium/magnesium/fosfaat normaal
Glucose: 6
En deze hebben jullie niet specifiek gevraagd, maar sluiten aan op het lab van june, dus die krijgen jullie van mij:
MCV 85
Creatinine 120
GFR 45
Samenvatting van deze casus + DD?
Nog meer lichamelijk of aanvullend onderzoek nodig?
Gaan we deze man opnemen of handelen we het poliklinisch/danwel door de huisarts af?
Ik vind Nijmegen best gezellig, woon dan nog wel thuis in een klein boeren gat, maar desalniettemin is Nijmegen een leuke stad. Lekker gemoedelijke sfeer.quote:
Tja persoonlijke smaak, ben je dan wel uberhaupt eens uit geweest?
Natrium van 108? NaCL infuusje en waterrestrictie <500ml !
If I'm sad, I stop being sad and be awesome instead. True story
Er is dus sprake van een heftige hyponatriëmie bij een man van 70. Dat er een collaps is geweest kan een gevolg zijn van de al genoemde centrale pontine myelinolyse.
Wat is zijn diëet? Veel water. Alcoholist?
Er lijken geen tekenen van hypovolemie, maar hoe is zijn cap. refill, hoe ziet zijn huid er verder uit (bruine verkleuringen van littekens e.d, Addison?)
Verder z'n urinenatrium, urineosmolaliteit. TSH?
Wat is zijn diëet? Veel water. Alcoholist?
Er lijken geen tekenen van hypovolemie, maar hoe is zijn cap. refill, hoe ziet zijn huid er verder uit (bruine verkleuringen van littekens e.d, Addison?)
Verder z'n urinenatrium, urineosmolaliteit. TSH?
Fietstas.
Zowel infuus als waterrestrictie? Dat is een aparte keuze, kun je die toelichten?quote:
Natrium van 108? NaCL infuusje en waterrestrictie <500ml !
Hij heeft een normaal dieet, maar de laatste tijd (ongeveer 2-3 maanden) is zijn eetlust minder en sinds de episode van braken/diarree heeft ie al helemaal niet veel binnen gehouden. Het lijkt ook dat hij veel is afgevallen maar hij weegt zich nooit dus dat weet hij niet.quote:
Er is dus sprake van een heftige hyponatriëmie bij een man van 70. Dat er een collaps is geweest kan een gevolg zijn van de al genoemde centrale pontine myelinolyse.
Wat is zijn diëet? Veel water. Alcoholist?
Er lijken geen tekenen van hypovolemie, maar hoe is zijn cap. refill, hoe ziet zijn huid er verder uit (bruine verkleuringen van littekens e.d, Addison?)
Verder z'n urinenatrium, urineosmolaliteit. TSH?
Drinkt geen alcohol. Er zijn geen huidafwijkingen. De cap refill is 2,5 seconden. Verminderde huidturgor. Leeftijd speelt natuurlijk wel mee bij de beoordeling van die huidturgor maar eigenlijk lijkt er toch wel sprake te zijn van enige uitdroging bij LO.
Je vraagt om urinediagnostiek. Dat wordt inderdaad verricht, goede keus
Urine natrium = 95
Urine osmolaliteit = 300
TSH = 1,8
En inderdaad is er sprake van een heftige hyponatriemie. Iemand die daar een DD van kan opstellen? Zou de collaps daaraan gerelateerd zijn?
Hoe verklaren jullie de nierfunctiestoornissen?
Wat vinden we van de waarde van het kalium?
Hoe gaan we deze man behandelen en wat doen we nog meer om achter de diagnose te komen?
[ Bericht 1% gewijzigd door _Lily_ op 20-09-2013 01:52:11 ]
De topictitel zegt het alquote:
Even off-(current)-topic:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21995650
Don't fucking ask
--> met mictieproblemen.Het is gewoon urine!
Meh, deze meneren onderscheiden twee verschillende soorten vaginale ejaculaten op basis van PSA en andere biochemische merkers. Overigens hoort de sphincter van de blaas gesloten te zijn gedurende orgasmes dus de consensus is dat het niet urine isquote:
[..]
De topictitel zegt het al
Het is gewoon urine!
. Hoe mooi de TT er ook bij zou passen inderdaad.
Moe, bed, slapen
In de conclusie staat: "....while the squirting is the expulsion of a diluted fluid from the urinary bladder".quote:
[..]
Meh, deze meneren onderscheiden twee verschillende soorten vaginale ejaculaten op basis van PSA en andere biochemische merkers. Overigens hoort de sphincter van de blaas gesloten te zijn gedurende orgasmes dus de consensus is dat het niet urine is
Hoe mooi de TT er ook bij zou passen inderdaad.
Moe, bed, slapen
Dus je weet niet met welke van de 2 soorten vocht je te maken hebt
Wel iets om in je achterhoofd te houden als je slikt
The female prostate? Klieren van Skene ja, die kun je (hoewel embryologisch homoloog) toch geen prostaat noemen? Maar goed, niet mijn expertisegebied 
.
.
Er is sprake van hyponatriëmie met vermoedelijk lichte hypovolemie met daarbij een hoge uitscheiding van natrium.quote:
[..]
Hij heeft een normaal dieet, maar de laatste tijd (ongeveer 2-3 maanden) is zijn eetlust minder en sinds de episode van braken/diarree heeft ie al helemaal niet veel binnen gehouden. Het lijkt ook dat hij veel is afgevallen maar hij weegt zich nooit dus dat weet hij niet.
Drinkt geen alcohol. Er zijn geen huidafwijkingen. De cap refill is 2,5 seconden. Verminderde huidturgor. Leeftijd speelt natuurlijk wel mee bij de beoordeling van die huidturgor maar eigenlijk lijkt er toch wel sprake te zijn van enige uitdroging bij LO.
Je vraagt om urinediagnostiek. Dat wordt inderdaad verricht, goede keus
Urine natrium = 95
Urine osmolaliteit = 300
TSH = 1,8
En inderdaad is er sprake van een heftige hyponatriemie. Iemand die daar een DD van kan opstellen? Zou de collaps daaraan gerelateerd zijn?
Hoe verklaren jullie de nierfunctiestoornissen?
Wat vinden we van de waarde van het kalium?
Hoe gaan we deze man behandelen en wat doen we nog meer om achter de diagnose te komen?
DD: diureticagebruik (!), veel verlies van vocht bij misselijkheid en braken, salt-wasting nephropathy e.d., addison kan nog steeds. SIADH is onwaarschijnlijk bij hypovolemie, maar LO is wat dat betreft niet zo specifiek. Het afvallen zit me niet lekker wat betreft longcarcinomen.
Nierfunctiestoornis bij hypoperfusie en diureticagebruik, of de eerder genoemde nefropathie.
Kalium is te laag. Hyponatriëmie bestaat waarschijnlijk al een tijdje, waarbij er waarschijnlijk ook sprake is van kaliumstroom de cellen uit, dus misschien kakt dat nog enorm in als we z'n hyponatriëmie herstellen.
Eerst dus herstel van de hyponatriëmie:
NaCl 3%, tot z'n Na 115mmol/L is. Daarna over op 0.9%, met zeer regelmatige controle van z'n natrium. Verder kalium bijgeven, beginnen met 60mmol/dag, eveneens regelmatig controleren
Vervolgdiagnostiek:
Urinesediment (eiwit?), 24-uurs urine, x-thorax en eventueel een ACTH-test.
Met dank aan het acute-boekje
Interne
Fietstas.
Haha, true. Achja: take 1 for the team right?quote:
[..]
In de conclusie staat: "....while the squirting is the expulsion of a diluted fluid from the urinary bladder".
Dus je weet niet met welke van de 2 soorten vocht je te maken hebt
Whehe, zo klinkt het inderdaad.quote:
Die real female ejaculation klinkt als bacteriële vaginose
Ja en jouw antwoordenquote:
[..]
Er is sprake van hyponatriëmie met vermoedelijk lichte hypovolemie met daarbij een hoge uitscheiding van natrium.
DD: diureticagebruik (!), veel verlies van vocht bij misselijkheid en braken, salt-wasting nephropathy e.d., addison kan nog steeds. SIADH is onwaarschijnlijk bij hypovolemie, maar LO is wat dat betreft niet zo specifiek. Het afvallen zit me niet lekker wat betreft longcarcinomen.
Nierfunctiestoornis bij hypoperfusie en diureticagebruik, of de eerder genoemde nefropathie.
Kalium is te laag. Hyponatriëmie bestaat waarschijnlijk al een tijdje, waarbij er waarschijnlijk ook sprake is van kaliumstroom de cellen uit, dus misschien kakt dat nog enorm in als we z'n hyponatriëmie herstellen.
Eerst dus herstel van de hyponatriëmie:
NaCl 3%, tot z'n Na 115mmol/L is. Daarna over op 0.9%, met zeer regelmatige controle van z'n natrium. Verder kalium bijgeven, beginnen met 60mmol/dag, eveneens regelmatig controleren
Vervolgdiagnostiek:
Urinesediment (eiwit?), 24-uurs urine, x-thorax en eventueel een ACTH-test.
Met dank aan het acute-boekje
Interne
daar word ik helemaal gelukkig van. Ga je interne doen?Eens met je DD over hyponatriemie en nierfunctiestoornissen. Hypoperfusie door dehydratie dus he. Kalium kan ook laag zijn als gevolg van de hydrochloorthiazide (in feite is dat zelfs het meest waarschijnlijk
)Je gaat inderdaad z'n elektrolyten corrigeren (en dus ja, je neemt hem op
)Je begint inderdaad met hypertoon zout (3%) want gevaarlijk laag natrium en waarschijnlijk daarbij gecollabeerd. Kalium in het infuus is ook een strak plan. Hydrochloorthiazide wordt gestaakt, niet vergeten
Anders dweil je met de kraan openHoe vaak zou je het natrium willen controleren op de eerste dag van de opname? (antwoorden zijn een schatting, ik verzin dit ook maar)
A. 3x per week, dus volgende ochtend de eerste controle
B. 1x per dag
C. Om de 3 uur
Beloop:
Kalium en nierfunctie normaliseren. Patient wordt normovolemisch. Natrium stijgt gestaag je switcht inderdaad naar een 0.9% infuus. Uiteindelijk is de waarde 127 geworden en lijkt het infuus niet veel meer te doen. In feite zakt het natrium vervolgens tot 124 onder infuus.
Je aanvullende onderzoek wordt verricht:
- Urine sediment = schoon
- 24-uurs urine levert niets boeiends op, maar in ieder geval geen proteinurie (en nierfunctie is inmiddels weer normaal)
- X-thorax: Normaal cor, in de rechteronderkwab van de long wordt een flinke dense afwijking van 7 cm gezien (en nee, dat is geen infiltraat)
- ACTH test: Zou niet het onderzoek van keuze zijn, maar omdat je hem aanvraagt krijg je hem --> geen tekort aan cortisol
Omdat het natrium weer zakt doen we nog ff een keer urinediagnostiek. Want vergeet vooral niet dat de patient eerst nog hydrochloorthiazide gebruikte (dus natrium in de urine is dan sowieso hoog) en nu niet meer.
Urine natrium = 55
Urine osmolaliteit = 260
En nu? We zijn er bijna jongens
Iemand die nog iets wil doen of die al een conclusie van de casus wil geven?En ter info: Dit is niet te herleiden naar iemand. Ik gebruik gewoon mijn ervaringen uit de praktijk en heb op basis daarvan een casus + uitslagen verzonnen (maar reken maar dat die kloppen
ik weet wat ik doe en baseer dit zoals ik zeg op basis van de praktijk)
June en ik worden hier ongelukkig van.quote:
[..]
Ja en jouw antwoorden
Eens met je DD over hyponatriemie en nierfunctiestoornissen. Hypoperfusie door dehydratie dus he. Kalium kan ook laag zijn als gevolg van de hydrochloorthiazide (in feite is dat zelfs het meest waarschijnlijk
Extrarenaal verlies lijkt me niet logisch gezien het urine-natriumquote:
[..]
Er is sprake van hyponatriëmie met vermoedelijk lichte hypovolemie met daarbij een hoge uitscheiding van natrium.
DD: diureticagebruik (!), veel verlies van vocht bij misselijkheid en braken, salt-wasting nephropathy e.d., addison kan nog steeds. SIADH is onwaarschijnlijk bij hypovolemie, maar LO is wat dat betreft niet zo specifiek. Het afvallen zit me niet lekker wat betreft longcarcinomen.
Nein, Net eerste jaar co-schappen/master gehad. Interne staat wel al heel lang op 1 ja! Misschien dat neuro, ook m'n komende co-schap, er nog verandering in kan brengen, maar interne vind ik wel echt heel tof.quote:
Fietstas.
Dat is het ook. En ik vroeg het omdat ik vond dat je heel goede suggesties gaf bij deze casus. Het is niet heel makkelijk, maar wel gewoon de praktijk zoals je die dagelijks ziet. En ik zoek ook nog steeds heel vaak iets op in het acute boekjequote:
[..]
Nein, Net eerste jaar co-schappen/master gehad. Interne staat wel al heel lang op 1 ja! Misschien dat neuro, ook m'n komende co-schap, er nog verandering in kan brengen, maar interne vind ik wel echt heel tof.
VOlgens de regels niet nee. Maar de gedachte is hier dat:quote:
[..]
Extrarenaal verlies lijkt me niet logisch gezien het urine-natrium
- patient hydrochloorthiazide gebruikt, dus het urine natrium kan vertekend hoog zijn
- er is waarschijnlijk een mengvorm van etiologische factoren voor de hyponatriemie
Dus bij beoordeling op de seh moet dehydratie absoluut in je DD staan. Maar inmiddels zijn we zover in de casus dat dehydratie is geëlimineerd
Dus wat heeft deze patient nou?
Ik vond onderzoek ook nooit boeiend, mede omdat ik gewoon nooit boeiend onderzoek tegenkwam. Dus ik heb vrolijk m'n opleiding afgemaakt en eerst een tijdje als ANIOS gewerkt. Tot ik ineens een heel tof onderzoek tegenkwam dat precies in mijn straatje lag (als in: praktijkgericht, nuttig, een onderwerp dat ík interessant vind en waar ik daarna ook nog iets wil doen). Toen heb ik mijn kans gegrepen.quote:
Even een vraag;
Voor welke opleidingsplaatsen is promoveren een pré?
Wat zijn de mogelijkheden om na je studie te gaan promoveren, moet je daarvoor al een artikel hebben geschreven oid? Of kan je gewoon ergens met de juiste motivatie beginnen?
Ik zit op dit moment midden en coschappen en ik merk dat ik niet echt een affectie heb met wetenschappelijk onderzoek (na het doen van de wetenschappelijke stage). Ik heb het idee dat promovoren vooral CV-technisch nuttig is, je wordt er niet een betere arts door. Mijn plan is dan ook om eerst arts te worden en dan goed te overwegen of promoveren nuttig is voor mij. Ik wil niet promoveren 'om het promoveren'.
Wij haalden opgelucht adem toen zij dat niet meer deden...
De laatste patiënt die ik met een natrium van 108 zag lag in een coma op de IC met cerebraal oedeem
If I'm sad, I stop being sad and be awesome instead. True story
tsja, het kan verkeren. Ik heb wel ergere elektrolytstoornissen gezien die gewoon rondliepen en die ik toch maar naar de IC liet overplaatsen. Waar het om gaat is dat het levensbedreigend laag isquote:
De laatste patiënt die ik met een natrium van 108 zag lag in een coma op de IC met cerebraal oedeem
Een urine-natrium van 98 is wel erg hoog. De proximale tubulus overheerst in fysiologische omstandigheden altijd. Dus wat een geblokkeerde distale tubulus niet kan ontvangen kan die ook niet laten lopen. Een mengvorm kan altijd, maar je gaat in eerste instantie altijd af op de volemische status van de patient en het urine-natrium.quote:
[..]
VOlgens de regels niet nee. Maar de gedachte is hier dat:
- patient hydrochloorthiazide gebruikt, dus het urine natrium kan vertekend hoog zijn
- er is waarschijnlijk een mengvorm van etiologische factoren voor de hyponatriemie
Dus bij beoordeling op de seh moet dehydratie absoluut in je DD staan. Maar inmiddels zijn we zover in de casus dat dehydratie is geëlimineerd
Dus wat heeft deze patient nou?
Dehydratie heeft nooit in de DD gestaan, want er was prake van een natrium van 108 mmol/L Dat bedoelde ik ook met de opmerking dat June en ik daar niet vrolijk van worden. Er was hier sprake van hypovolemie.
quote:
je wordt er niet een betere arts door
weet je wat de patient heeft? Eigenlijk zijn we al aan het eind van de casus, de cruciale diagnostiek is al gevraagd door Kassaa. Daar gaat het om in deze casusquote:
[..]
Een urine-natrium van 98 is wel erg hoog. De proximale tubulus overheerst in fysiologische omstandigheden altijd. Dus wat een geblokkeerde distale tubulus niet kan ontvangen kan die ook niet laten lopen. Een mengvorm kan altijd, maar je gaat in eerste instantie altijd af op de volemische status van de patient en het urine-natrium.
Dehydratie heeft nooit in de DD gestaan, want er was prake van een natrium van 108 mmol/L Dat bedoelde ik ook met de opmerking dat June en ik daar niet vrolijk van worden. Er was hier sprake van hypovolemie.
Ik snap je trouwens wel. Van dehydratie spreek je als er een tekort is aan totaal lichaamswater (en er dus hypertoniciteit ontstaat) en hypovolemie is alleen een vermindering van het extracellulaire volume. Dus ja, ik had wat netter in mijn woordgebruik kunnen zijn en hypovolemie kunnen zeggen ipv dehydratie (maakt namelijk ook uit voor de behandeling)
Ik moet je heel eerlijk bekennen dat ik dat niet altijd doe in de praktijk (wie doet dat hier wel?) als ik in vogelvlucht door mijn administratie zou bladeren.
Maar thnx voor je input, we doen deze casussen om elkaar scherp te houden.
Edit: overigens zie ik june hier nergens hoor. Of zit ze in je hoofd?
[ Bericht 2% gewijzigd door _Lily_ op 20-09-2013 22:20:19 ]
Maar je bent dus in Afrika geweest voor een keuzevak? Heb je dat opgevuld met echt studeren of meer een ontwikkelingsstage?quote:
[..]
Hihi als je het niet erg vindt zeg ik het niet heel specifiek gezien de privacy, maar ik ben in diverse ontwikkelingslanden geweest, zowel met keuzevakken als coschappen.
Die doe ik na mijn promotie.quote:
@ pluizel: hoe ga je het combineren met je opleiding?
Wij haalden opgelucht adem toen zij dat niet meer deden...
Interessante en nuttige casus. Ik denk dat in de praktijk ook met name rond de behandeling van met name een hyponatriëmie nog veel kunstfouten worden gemaakt (niet stoppen van diuretica, slecht vullingsbeleid etc) op niet-internistische afdelingen. Ik heb ooit bij mijn eerste interne co-schap ook een patiënt gezien met para-neoplastische SIADH obv. SCLC en sindsdien vergeet ik deze ook niet op in m'n DD te stoppen.quote:
[..]
Maar thnx voor je input, we doen deze casussen om elkaar scherp te houden.
De volgende casus (iets minder internistisch, maar het gaat uiteindelijk om de achtergrond):
Een 70-jarige vrouw komt bij de oncoloog ter controle na eerdere behandeling. Behoudens een gering gewichtsverlies zijn er in de tussentijd geen klachten geweest. Sinds 2 weken heeft zij echter pijn in de linker onderkaak.
Willen we meer weten, of zullen we het aankijken en haar over 6 maanden terugzien?
Dat klopt als een busquote:
[..]
Ik heb ooit bij mijn eerste interne co-schap ook een patiënt gezien met para-neoplastische SIADH obv. SCLC en sindsdien vergeet ik deze ook niet op in m'n DD te stoppen.
is inderdaad de uiteindelijke diagnose van de casus en de verklaring voor de hyponatriemie en het gewichtsverlies. Zie uitslag x-thorax. Moet je natuurlijk nog verder bevestigen dmv CT en weefseldiagnostiek maar dat was niet zo boeiend meer om te bespreken[ Bericht 3% gewijzigd door _Lily_ op 21-09-2013 12:03:40 ]
Waarvoor is ze onder controle bij de oncoloog (wat voor maligniteit, classificatie, behandeling)?quote:
[..]
Interessante en nuttige casus. Ik denk dat in de praktijk ook met name rond de behandeling van met name een hyponatriëmie nog veel kunstfouten worden gemaakt (niet stoppen van diuretica, slecht vullingsbeleid etc) op niet-internistische afdelingen. Ik heb ooit bij mijn eerste interne co-schap ook een patiënt gezien met para-neoplastische SIADH obv. SCLC en sindsdien vergeet ik deze ook niet op in m'n DD te stoppen.
De volgende casus (iets minder internistisch, maar het gaat uiteindelijk om de achtergrond):
Een 70-jarige vrouw komt bij de oncoloog ter controle na eerdere behandeling. Behoudens een gering gewichtsverlies zijn er in de tussentijd geen klachten geweest. Sinds 2 weken heeft zij echter pijn in de linker onderkaak.
Willen we meer weten, of zullen we het aankijken en haar over 6 maanden terugzien?
Hoe is deze pijn ontstaan? Is de pijn continu aanwezig? Kan zij haar mond nog goed openen/kauwen? Pijn aan haar gebit? Hoe veel afgevallen in hoe veel tijd? Nachtzweten? Koorts?
VG: Ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom (pT3N1M1 waarvoor de controle), Alcohol afhankelijkheid.quote:
[..]
Waarvoor is ze onder controle bij de oncoloog (wat voor maligniteit, classificatie, behandeling)?
Hoe is deze pijn ontstaan? Is de pijn continu aanwezig? Kan zij haar mond nog goed openen/kauwen? Pijn aan haar gebit? Hoe veel afgevallen in hoe veel tijd? Nachtzweten? Koorts?
Het palliatieve traject bestaat op dit moment uit tamoxifen, pijnstilling en periodiek pamidronaat IV. Pijn is geleidelijk aan ontstaan, is continu aanwezig en met name bij het eten heeft ze hier last van. Ze draagt zowel onder als boven een gebitsprothese en ze heeft geen beperking in openen/sluiten van de mond. Ze is in 1 maand 2 kg afgevallen, maar vertelt zelf dat ze minder eet ivm. de pijn in haar mond. Ze heeft geen nachtzweten of koorts.
[ Bericht 2% gewijzigd door leejow op 21-09-2013 12:41:07 ]
Aanvullende anamnese: waar (als in welke botstructuren) zijn metastasen gevonden? straalt de pijn uit? Verlicht de pijnstilling die al wordt gebruikt i.v.m. palliatieve behandeling van haar mammaca de pijn in haar kaak ook? Andere klachten?quote:
[..]
VG: Ossaal gemetastaseerd mammacarcinoom (pT3N1M1 waarvoor de controle), Alcohol afhankelijkheid.
Het palliatieve traject bestaat op dit moment uit tamoxifen, pijnstilling en periodiek pamidronaat IV. Pijn is geleidelijk aan ontstaan, is continu aanwezig en met name bij het eten heeft ze hier last van. Ze draagt zowel onder als boven een gebitsprothese en ze heeft geen beperking in openen/sluiten van de mond. Ze is in 1 maand 2 kg afgevallen, maar vertelt zelf dat ze minder eet ivm. de pijn in haar mond. Ze heeft geen nachtzweten of koorts.
LO: drukpijn kaken, zwellingen aldaar, inspectie mond (evt. toch een proces in de mond o.i.d.), palpatie lever/milt, onderzoek longen.
Ow, we zijn al verder met de casus Ik wilde inderdaad de opmerking van DDM maken 
Maar in de praktijk doe ik dat altijd wel, in het begin is de diagnose ook nog niet zo belangrijk. Dan leg je iemand op de IC om het natrium uit de gevarenzone te halen.
[ Bericht 63% gewijzigd door June. op 21-09-2013 13:26:28 ]
Ik wilde inderdaad de opmerking van DDM maken Maar in de praktijk doe ik dat altijd wel, in het begin is de diagnose ook nog niet zo belangrijk. Dan leg je iemand op de IC om het natrium uit de gevarenzone te halen.[ Bericht 63% gewijzigd door June. op 21-09-2013 13:26:28 ]
Shine bright like a diamond.
Metastase in corpora T5/T6, geen inzakkingsgevaar. Pijn straalt niet uit, bevind zich eigenlijk in de gehele linkerhelft van de onderkaak. De pijnstilling verlicht de pijn niet. Overige tracti zijn niet bijdragend.quote:
[..]
Aanvullende anamnese: waar (als in welke botstructuren) zijn metastasen gevonden? straalt de pijn uit? Verlicht de pijnstilling die al wordt gebruikt i.v.m. palliatieve behandeling van haar mammaca de pijn in haar kaak ook? Andere klachten?
LO: drukpijn kaken, zwellingen aldaar, inspectie mond (evt. toch een proces in de mond o.i.d.), palpatie lever/milt, onderzoek longen.
LO:
Hart/longen/buik gb. Geen hepato-splenomegalie.
Drukpijnlijke linker hemi-mandibula. Uitwendig geen roodheid of zwelling. IO: Edentaat, foetor ex ore. Rode gezwollen gingiva links, alhier linguaal botexpositie met een diameter van +/- 4 mm.
Zeker, recent nog gezien. Bij een dame van 81 die al een rits aan diuretica gebruikte en de neurologen besloten op een natrium van 128 hydrochloorthiazide bij te starten vanwege hypertensie.. Resultaat, casus van hierbovenquote:
[..]
Interessante en nuttige casus. Ik denk dat in de praktijk ook met name rond de behandeling van met name een hyponatriëmie nog veel kunstfouten worden gemaakt (niet stoppen van diuretica, slecht vullingsbeleid etc) op niet-internistische afdelingen.
Maar goed, ik weet dan weer weinig van neuro, maar wat basale kennis van een ander specialisme is toch wel handig.
Shine bright like a diamond.
DD:quote:
[..]
Metastase in corpora T5/T6, geen inzakkingsgevaar. Pijn straalt niet uit, bevind zich eigenlijk in de gehele linkerhelft van de onderkaak. De pijnstilling verlicht de pijn niet. Overige tracti zijn niet bijdragend.
LO:
Hart/longen/buik gb. Geen hepato-splenomegalie.
Drukpijnlijke linker hemi-mandibula. Uitwendig geen roodheid of zwelling. IO: Edentaat, foetor ex ore. Rode gezwollen gingiva links, alhier linguaal botexpositie met een diameter van +/- 4 mm.
- bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de linker onderkaak (BRONJ)
- ossale metastase mammacarcinoom in de kaak
Aanvullend onderzoek: X-kaak links
Dit bedoelde ik dus Lilyquote:
Ow, we zijn al verder met de casus
Het valt me op, voor zover ik het vluchtig kan zien, dat er niemand is geweest die een urinezuurbepaling heeft aangevraagd. Dat zou meteen in de richting wijzen van een SIADH
nope dat klopt, vandaar dat die ook niet is gegevenquote:
[..]
Dit bedoelde ik dus Lily
Het valt me op, voor zover ik het vluchtig kan zien, dat er niemand is geweest die een urinezuurbepaling heeft aangevraagd. Dat zou meteen in de richting wijzen van een SIADH
En ik weet niks van je banden met June hoor
ik dacht je het (slordige) woordgebruik van hypovolemie/dehydratie bedoelde[ Bericht 12% gewijzigd door _Lily_ op 21-09-2013 14:07:14 ]
en dat klopt ook en is 1 van de belangrijke dingen uit de casus (hoewel ik dat geloof ik niet helemaal duidelijk heb laten overkomen)quote:
Ow, we zijn al verder met de casus
Daarom vroeg ik in 1 van die posts of we die man gingen opnemen of niet en hoevaak we het natrium gingen controleren (ik heb er zelfs een meerkeuzevraag van gemaakt
) Maar daar was verder geen antwoord op gegeven
For the record: Het goede antwoord was dus Cquote:
[..]
Hoe vaak zou je het natrium willen controleren op de eerste dag van de opname? (antwoorden zijn een schatting, ik verzin dit ook maar)
A. 3x per week, dus volgende ochtend de eerste controle
B. 1x per dag
C. Om de 3 uur
jaaa fractionele urinezuurexcretie <3 Als ik fatsoenlijk internet had gehad, had ik het gesuggereerd.quote:
[..]
Dit bedoelde ik dus Lily
Het valt me op, voor zover ik het vluchtig kan zien, dat er niemand is geweest die een urinezuurbepaling heeft aangevraagd. Dat zou meteen in de richting wijzen van een SIADH
Wij haalden opgelucht adem toen zij dat niet meer deden...
De radioloog belt: Wil je een schedeloverzichtsfoto (RSP) of een Orthopantogram (X-OPG)?quote:
[..]
DD:
- bisfosfonaatgerelateerde osteonecrose van de linker onderkaak (BRONJ)
- ossale metastase mammacarcinoom in de kaak
Aanvullend onderzoek: X-kaak links
X-OPG met vraagstelling: zijn er aanwijzingen voor osteonecrose in de mandibula links?quote:
[..]
De radioloog belt: Wil je een schedeloverzichtsfoto (RSP) of een Orthopantogram (X-OPG)?
Wat coulant van die radioloogquote:
[..]
De radioloog belt: Wil je een schedeloverzichtsfoto (RSP) of een Orthopantogram (X-OPG)?
Meestal krijg je iemand van de balie die roept: AANVRAAG IS NIET GOED
Hij was goed gehumeurd, vanochtend zijn de nieuwe monitoren in z'n kantoor geinstalleerd.quote:
[..]
Wat coulant van die radioloog
Meestal krijg je iemand van de balie die roept: AANVRAAG IS NIET GOED
Ondanks z'n goede humeur kan geeft hij je het volgende verslag:quote:
[..]
X-OPG met vraagstelling: zijn er aanwijzingen voor osteonecrose in de mandibula links?
Osteolytische haard linker mandibula, passend bij osteomyelitis, osteonecrose danwel maligniteit.
Wat zou je verder kunnen doen of opmerken om je DD aannemelijk te maken?
Ik wil graag een biopsie van de osteolytische haard om te kunnen differentiëren tussen de mogelijkheden die door de radioloog werden gegeven.quote:
[..]
Hij was goed gehumeurd, vanochtend zijn de nieuwe monitoren in z'n kantoor geinstalleerd.
[..]
Ondanks z'n goede humeur kan geeft hij je het volgende verslag:
Osteolytische haard linker mandibula, passend bij osteomyelitis, osteonecrose danwel maligniteit.
Wat zou je verder kunnen doen of opmerken om je DD aannemelijk te maken?
Anatomie/fysiologie vraag:
"In multiple sclerosis, myelin sheaths harden and deteriorate. How would this affect the nervous system function"
Ik zou zeggen dat de signalen dan minder snel aankomen waardoor vertraagde bewegingen te zien zijn in bijvoorbeeld de handen.
Het boek zegt echter iets over verstoorde actie potentialen en dat die misschien niet eens aankomen.
Kan iemand dit aub voor mij toelichten?
"In multiple sclerosis, myelin sheaths harden and deteriorate. How would this affect the nervous system function"
Ik zou zeggen dat de signalen dan minder snel aankomen waardoor vertraagde bewegingen te zien zijn in bijvoorbeeld de handen.
Het boek zegt echter iets over verstoorde actie potentialen en dat die misschien niet eens aankomen.
Kan iemand dit aub voor mij toelichten?
Even uit mijn hoofd, volgens mij heeft het er mee te maken dat er snelheidsverlies is van de actiepotentialen, omdat nu niet alleen de knopen van Ranvier de ongemyeliniseerde plaatsen van de zenuw zijn. Ik kan me uit mijn college over MS ook iets herinneren over immuunreacties tegen het zenuwweefsel zelf, zodat dit ook beschadigd raakt. Dus een combinatie van een axonale en demyeliniserende neuropathiequote:
Anatomie/fysiologie vraag:
"In multiple sclerosis, myelin sheaths harden and deteriorate. How would this affect the nervous system function"
Ik zou zeggen dat de signalen dan minder snel aankomen waardoor vertraagde bewegingen te zien zijn in bijvoorbeeld de handen.
Het boek zegt echter iets over verstoorde actie potentialen en dat die misschien niet eens aankomen.
Kan iemand dit aub voor mij toelichten?
