Geneeskunde #85: Met klinisch niet-relevante vragen in elk tentamen

Simvastatine 80mg haha!

Minder hamburgers eten zult gij.

quote:

Op woensdag 2 november 2011 22:41 schreef Lord_Colchis het volgende:
De dosering simvastatine is 80 mg 1dd (is idd wel handig om nog te weten in dit geval; het voorstel Tildiem was 1dd 300 mg trouwens). Hij zat op 50 mg atenolol 1dd, is dus nog ruimte in. Of hij ischemiedetectie en een CAG verdient, laat ik even in het midden Maar deze eigenwijze cardioloog wilde toch Tildiem
Kunnen we dat deze meneer aan doen?

Ik zou diltiazem niet voorschrijven i.c.m. beta-blokkers.

Waarom niet? De cardioloog heeft in dit geval AV-blok uitgesloten, wist hij te vertellen. Volgens hem was het in dat opzicht veilig ...

Ik vraag me af in hoeverre fout het zou zijn om die statine op 80mg te laten staan

Als in, is het fout omdat het bijv. bijwerkingen geeft of wordt het effect niet zozeer hoger?

Iemand een antwoord?

quote:

Op donderdag 3 november 2011 00:30 schreef fusionfake het volgende:
Ik vraag me af in hoeverre fout het zou zijn om die statine op 80mg te laten staan

Als in, is het fout omdat het bijv. bijwerkingen geeft of wordt het effect niet zozeer hoger?

Iemand een antwoord?

Wel erg gewaagd om die op 80 mg te laten staan. Ten eerste is dit geen standaarddosering, dus de kans op bijwerkingen neemt sowieso toe. Ook heeft het nauwelijks nog effect op de daling van de cholesterolspiegel (voor zo ver relevant natuurlijk ) Pleiotrope effecten ftw. 80 Mg plus het toevoegen van Tildiem is vragen om problemen. Ik zou daarnaast ook een creatininebepaling willen aanvragen.

Duidelijk, thx

quote:

Op donderdag 3 november 2011 00:41 schreef DDM het volgende:

[..]

Wel erg gewaagd om die op 80 mg te laten staan. Ten eerste is dit geen standaarddosering, dus de kans op bijwerkingen neemt sowieso toe. Ook heeft het nauwelijks nog effect op de daling van de cholesterolspiegel (voor zo ver relevant natuurlijk ) Pleiotrope effecten ftw. 80 Mg plus het toevoegen van Tildiem is vragen om problemen. Ik zou daarnaast ook een creatininebepaling willen aanvragen.

Het belangrijkste waar het hier omging, was dat diltiazem het metabolisme van simvastatine in de lever remt via CYP3A4-inhibitie. Op die manier wordt de piekconcentratie simvastatine met bijna 4x verhoogt en wordt het ruim 2x zo langzaam afgebroken. In dat opzicht is het toevoegen van Tildiem vragen om problemen. Het risico op myopathie is dan verhoogd (zeker bij 1dd 80 mg simvastatine) en dat is simpel te omzeilen door pravastatine of rosuvastatine te geven. Tildiem kan dan wel toegevoegd worden.

Waarom gewoon niet simvastatine verlagen als het cholesterol dat toelaat?
De discussie buitenwege gelaten of de hoogte van cholesterol correleert met het risico op een vaculair event. Simvastatine is een stuk goedkoper. Bovendien kun je patient alarmsymptomen uitleggen.

Questran A geven!

quote:

Op donderdag 3 november 2011 12:18 schreef starla het volgende:
Waarom gewoon niet simvastatine verlagen als het cholesterol dat toelaat?
De discussie buitenwege gelaten of de hoogte van cholesterol correleert met het risico op een vaculair event. Simvastatine is een stuk goedkoper. Bovendien kun je patient alarmsymptomen uitleggen.

Simvastatine verlagen als het cholesterol het toelaat kan natuurlijk, maar dat is niet wat er speelt in deze casus. Het gaat om de combinatie diltiazem-simvastatine en het verhoogde risico op myopathie.
Je kan een patient wel alarmsymptomen uitleggen, maar wanneer die optreden dan is het dus al te laat. Bovendien is het volstrekt onduidelijk naar welke dosering je simvastatine zou moeten verlagen om myopathie te voorkomen. Prijs speelt als het gaat om de veiligheid van een patient in mijn ogen geen grote rol, zeker wanneer er ook een goedkoop alternatief voor simvastatine beschikbaar is (pravastatine).

quote:

Op donderdag 3 november 2011 13:37 schreef De_Kardinaal het volgende:
Questran A geven!

Een statine voldoet prima lijkt me. Waarom gelijk Questran A?

Hoe hoog is het risico op myopathie bij simvastatine icm tildiem?

4 keer zo hoog is nog steeds niets als het 0.4% is ipv 0.1%.

Daar is niet expliciet studie naar gedaan in verband met de risico's die dat met zich meebrengt voor proefpersonen.

Wat wel bekend is, is o.a. het volgende:
De kans op myopathie bij 80 mg simvastatine is 0,9% en bij 20 mg 0,02%. De kans op rhabdomyolyse bij 80 mg simvastatine is 0,4% en bij 20 mg is die te verwaarlozen.
Bij gezonde vrijwilligers is het effect van diltiazem op simvastatine onderzocht (1 dosis van 20 mg simvastatine p.o. na 2 weken 120 mg diltiazem 2dd).
Daar kwam uit wat ik al eerder aangaf: de piekconcentratie simvastatine wordt met bijna 4x verhoogd en het wordt ruim 2x zo langzaam afgebroken, ook wordt de totale blootstelling van het lichaam aan simvastatine ruim 5x zo groot.

Het risico op myopathie (en rhabdomyolyse) bij 80 mg simvastatine icm Tildiem zal dus sterk verhoogd zijn, zoveel is duidelijk.

quote:

Op donderdag 3 november 2011 13:41 schreef Lord_Colchis het volgende:

[..]

Simvastatine verlagen als het cholesterol het toelaat kan natuurlijk, maar dat is niet wat er speelt in deze casus. Het gaat om de combinatie diltiazem-simvastatine en het verhoogde risico op myopathie.
Je kan een patient wel alarmsymptomen uitleggen, maar wanneer die optreden dan is het dus al te laat. Bovendien is het volstrekt onduidelijk naar welke dosering je simvastatine zou moeten verlagen om myopathie te voorkomen. Prijs speelt als het gaat om de veiligheid van een patient in mijn ogen geen grote rol, zeker wanneer er ook een goedkoop alternatief voor simvastatine beschikbaar is (pravastatine).

[..]

Een statine voldoet prima lijkt me. Waarom gelijk Questran A?

Dat gaat minder interacties aan met de rest

Dat is zo. Is obstipatie trouwens veelvoorkomend met Questran A bij ouderen, weet iemand dat?

quote:

Op donderdag 3 november 2011 16:00 schreef Lord_Colchis het volgende:
Dat is zo. Is obstipatie trouwens veelvoorkomend met Questran A bij ouderen, weet iemand dat?

Dan komt het vaker voor. Het is ook afhankelijk van het functioneren van de galblaas of het ontbreken ervan. Dosis verlagen of gebruik tijdelijk staken.

Oke, weet ik dat ook weer

Ook geen dierstudies? Random controlled trials gaat lastig, maar een retrospectief onderzoekje moet mogelijk zijn. Ik ben ook benieuwd in hoeverre de concentratie samenhangt met de kans op opstaan van myopathie.

quote:

Op donderdag 3 november 2011 15:21 schreef Lord_Colchis het volgende:
Daar is niet expliciet studie naar gedaan in verband met de risico's die dat met zich meebrengt voor proefpersonen.

Wat wel bekend is, is o.a. het volgende:
De kans op myopathie bij 80 mg simvastatine is 0,9% en bij 20 mg 0,02%. De kans op rhabdomyolyse bij 80 mg simvastatine is 0,4% en bij 20 mg is die te verwaarlozen.
Bij gezonde vrijwilligers is het effect van diltiazem op simvastatine onderzocht (1 dosis van 20 mg simvastatine p.o. na 2 weken 120 mg diltiazem 2dd).
Daar kwam uit wat ik al eerder aangaf: de piekconcentratie simvastatine wordt met bijna 4x verhoogd en het wordt ruim 2x zo langzaam afgebroken, ook wordt de totale blootstelling van het lichaam aan simvastatine ruim 5x zo groot.

Het risico op myopathie (en rhabdomyolyse) bij 80 mg simvastatine icm Tildiem zal dus sterk verhoogd zijn, zoveel is duidelijk.

Dusch... Tildiem is de ideale manier om de incompliante patiënt tevreden te maken met een "lichter pilletje" Simva

"Meneer, we gaan Tildiem toevoegen aan uw medicatie en het mooie is ... Zocor kan 8x lichter, 10 mg voor het slapen is voldoende." Incompliante meneer blij, arts blij, zit nog wat in ook.

quote:

Op donderdag 3 november 2011 18:51 schreef starla het volgende:
Ook geen dierstudies? Random controlled trials gaat lastig, maar een retrospectief onderzoekje moet mogelijk zijn. Ik ben ook benieuwd in hoeverre de concentratie samenhangt met de kans op opstaan van myopathie.

In de Scandinavian Simvastatin Survival Study is een geval bekend van wat ze zelf noemen een 'drug-related serious adverse event'. Dit was een geval van rhabdomyolyse bij een gebruiker van 1dd 20 mg simvastatine icm diltiazem. Dit was overigens de enige drug-related serious adverse event van de hele studie (4444 patienten).

Twee cases worden in een recent artikel beschreven: Simvastatin-induced myopathy, the role of interaction with diltiazem and genetic predisposition (Hu et al., J Clin Pharm Ther, 2011). Daarin staat ook een tabel die verwijst naar andere cases.

Het verband tussen concentratie en myopathie is logisch; hoe hoger de concentratie statine in het bloed, des te groter de kans op myopathie. Relatieve gevoeligheid voor myopathie zal natuurlijk ook een rol spelen, maar er is een verband tussen de dosis statine en de kans op myopathie en dus een verband tussen plasmaconcentratie en myopathie. Misschien dat er over dit verband nog wat meer staat in die case-studies.

Ah, ik zit het OLVG terug te kijken op rtlgemist. Geniaal

Nicola
Casper

Oh, waar zal ik neurologie nou eens gaan lopen als co-schap? Waar is het leuk?

In Gouda schijnt een hele bitse artsassistent te lopen...

Wie dan? Ik ken ze allemaal persoonlijk en niemand van hen is 'bitsig'.

quote:

Op zaterdag 5 november 2011 15:40 schreef gohan16 het volgende:
In Gouda schijnt een hele bitse artsassistent te lopen...

Haha