Geneeskunde # 35 Tegenwoordig met gevoelsreflectie

Gisteren op de SEH, iemand met retentie waarschijnlijk obv van caudasyndroom

quote:

Op zaterdag 4 april 2009 11:55 schreef starla het volgende:
Gisteren op de SEH, iemand met retentie waarschijnlijk obv van caudasyndroom

Toch niet in Nijmegen? Dan heb ik je namelijk gezien (als SEH-stagair, niet als de retentieblaas natuurlijk)

Ook gezien op SEH: man, 30 presenteert zich op SEH met klachten van tintelende vingers, onbestemd thoracaal gevoel, droge mond, paniekerig, tachypneu. Klinkt als hyperventilatiesyndroom natuurlijk. Pt wordt aangesloten op de monitor: HF 130, RR 230/140.

A/ Blanco voorgeschiedenis. Was op vakantie met vrienden, tot 's avonds laat doorgegaan. Anamnese huidige klachten is lastig, pt kan niet goed aangeven waar hij klachten heeft, blijft klagen over droge mond

LO/ adipeuze man.VAG, normale harttonen, normale darmperistaltiek. Temp 38,1. Geen palpatiepijn abdomen.

Wat voor extra anamnestische gegevens willen jullie, welk aanvullend onderzoek? (waarschuwing: weet de definitieve diagnose niet, pt lag nog op SEH toen ik wegging. Ook exacte labwaarden heb ik niet overgenomen, weet wel of het verhoogd/verlaagd dan wel normaal is)).

[ Bericht 0% gewijzigd door dotKoen op 04-04-2009 22:42:24 ]

Spannend!

Klinische toets maandag, 100 vragen in de trant van:
1. Casus ...
2. Stel, u heeft de hypothese ...
3. Het volgende nieuwe gegeven komt daarbij:
4. Is met het aanvullende gegeven de genoemde hypothese waarschijnlijker geworden (+), minder waarschijnlijk geworden (-) of verandert de waarschijnlijkheid niet (=)?


Lastig te leren, maar wel cool!

quote:

Op zaterdag 4 april 2009 22:27 schreef dotKoen het volgende:
Wat voor extra anamnestische gegevens willen jullie, welk aanvullend onderzoek? (waarschuwing: weet de definitieve diagnose niet, pt lag nog op SEH toen ik wegging. Ook exacte labwaarden heb ik niet overgenomen, weet wel of het verhoogd/verlaagd dan wel normaal is)).

Voorgeschiedenis? Medicatie? Intoxicaties?
Wanneer klachten begonnen? Erger geworden? Eerder gehad? PODB? Vegetatieve verschijnselen? Gevoel van naderend onheil? Palpitaties? Ortopneu? Dyspnée d'effort en die hele shizzle, Dyspneu? Pijn bij ademhaling? Hoesten? Koorts? Mictie? Def?

Interne lab + bloedgas, SaO2 + ECG.

Of al je patiënten gaan vandaag dood... Naja, niet allemaal, maar zo leek het haast wel... Sommige dagen...

Leuke dag gehad verder

[ Bericht 100% gewijzigd door Repeat op 05-04-2009 15:46:02 ]

quote:

Op zondag 5 april 2009 00:14 schreef starla het volgende:

[..]

Voorgeschiedenis? Medicatie? Intoxicaties?

Blanco voorgeschiedenis, afgezien van een klier in lies die gezien is door HA, maar niets mee gedaan (heb klier ook niet zelf gezien). Geen medicatie. Pt geeft aan de vorige dag veel (van 15:00 tot 04:00, >30 glazen, maar ik gok dat het meer was) bier te hebben gedronken, maar geen andere middelen te hebben gebruikt.

quote:

Wanneer klachten begonnen? Erger geworden? Eerder gehad?

Klachten begonnen ongeveer 2 uur geleden (15:00), en vooral tachypneu is volgens vriend die mee was minder geworden. Tintelingen in handen zijn zelfde gebleven, droge mond is klacht waar pt steeds over klaagt. Parameters blijven ongeveer gelijk, pt blijft paniekerig, geagiteerd en erg gespannen.

quote:

PODB? Vegetatieve verschijnselen? Gevoel van naderend onheil?

Pt kan niet goed aangeven wat er met z'n thorax aan de hand is, wijst naar retrosternaal. Het doet niet echt pijn, meer een drukkend gevoel. Niet misselijk, geen overgeven. Wel wat zweten. Patient is bang, maar kan niet aangeven waarvoor.

quote:

Palpitaties? Ortopneu? Dyspnée d'effort en die hele shizzle, Dyspneu?

Ja, palpitaties, maar dat vind ik niet zo gek met HF 130 in rust. Geen orthopneu, hoewel pt wel liever blijft zitten (maar niet aangeeft dat dat komt door kortademingheid). Wel wat dyspneu, niet duidelijk gekoppeld aan inspanning.

quote:

Pijn bij ademhaling? Hoesten? Koorts? Mictie? Def?

Geen pijn bij ademhaling, geen hoesten, Temp 38,1. Mictie en def niet veranderd.

quote:

Interne lab + bloedgas, SaO2 + ECG.

Kijk, nu wordt het leuk. Bloedgassen geven een duidelijk hyperventilatoir beeld. ECG: sinustachycardie.

Lab:
Na =
K ↓
Ureum =
Creat =
Glucose ↑
AF ↑
Bilirubine ↑
ASAT ↑
ALAT ↑
LDH ↑
CK -
Troponine -

DD? Welke specialismen wilt u als SEH-arts inschakelen? (nogmaals: cave: vanaf hier weet ik niet zoveel extra meer, maar ben erg benieuwd waar jullie mee komen)

1) druk op thorax + tachypneu + tachycardie + transpireren
DD/ angina pectoris met hyperventilatie uit angst, hyperventilatie geisoleerd, MI (niet bewezen op ECG, verhaal is niet helemaal klassiek, troponine negatief maar na 2 uur is het zinloos om die te prikken).
2) leverfunctiestoornissen
DD/ alcoholabusus, cholestase, toxische (viraal) hepatitis, cirrose (niet helemaal duidelijk uit lab, zou nog gGT willen weten en welke meer verhoogd is, ASAT of ALAT)
3) hyperglycemie
DD/ stress-respons, diabetes (je zou nog gly-Hb kunnen doen, valt de hyperglycemie wel mee dan via HA laten vervolgen)

Dilemma's

- subfebriel + tachypneu + tachycard voldoet aan criteria van SIRS. Leuko's en CRP zijn niet gedaan?
- aspecifieke thoracale pijnklachten met een normaal ECG en een tropo waar je geen fuk aan hebt
- leverfunctiestoornissen

Ik zou in overleg met cardioloog troponine na nog eens 4 uur willen bepalen. Hij mag patient opnemen,
icc interne voor leverfunctiestoornissen + bloeddrukregulatie + glucoseregulatie. Hij zou in dit opzicht
beter op interne kunnen liggen, maar wil hem toch liever eventjes goed in de gaten houden.

quote:

Op zondag 5 april 2009 12:19 schreef starla het volgende:
1) druk op thorax + tachypneu + tachycardie + transpireren
DD/ angina pectoris met hyperventilatie uit angst, hyperventilatie geisoleerd, MI (niet bewezen op ECG, verhaal is niet helemaal klassiek, troponine negatief maar na 2 uur is het zinloos om die te prikken).
2) leverfunctiestoornissen
DD/ alcoholabusus, cholestase, toxische (viraal) hepatitis, cirrose (niet helemaal duidelijk uit lab, zou nog gGT willen weten en welke meer verhoogd is, ASAT of ALAT)
3) hyperglycemie
DD/ stress-respons, diabetes (je zou nog gly-Hb kunnen doen, valt de hyperglycemie wel mee dan via HA laten vervolgen)

Dilemma's

- subfebriel + tachypneu + tachycard voldoet aan criteria van SIRS. Leuko's en CRP zijn niet gedaan?
- aspecifieke thoracale pijnklachten met een normaal ECG en een tropo waar je geen fuk aan hebt
- leverfunctiestoornissen

Ik zou in overleg met cardioloog troponine na nog eens 4 uur willen bepalen. Hij mag patient opnemen,
icc interne voor leverfunctiestoornissen + bloeddrukregulatie + glucoseregulatie. Hij zou in dit opzicht
beter op interne kunnen liggen, maar wil hem toch liever eventjes goed in de gaten houden.

Dat is inderdaad ongeveer waar de SEH-arts ook mee kwam. CRP was normaal, leuko's uit mijn hoofd ook, weet ik niet zeker meer. Tropo is idd herhaald door assistent cardio, maar heb ik geen uitslag meer van gezien. Assistent interne kwam en dacht nog aan een cocaine-intox, maar test daarop duurt (blijkbaar?) lang. Assistent interne vroeg de oogheelkunde in huis voor een fundoscopie (die daar niet zo blij mee was , geen visusstoornissen, geen hoofdpijn: geen indicatie spoedconsult).

Gamma-GT was ook verhoogd trouwens, verschil ASAT/ALAT weet ik helaas niet. Pt is (zeer waarschijnlijk) opgenomen op interne, student-assistent dienstdoende internist was al bezig een bed te zoeken toen ik wegging. Na een uur lang extreme moeite te doen om informatie uit de patiënt te krijgen, hij zei steeds 'weet ik niet' op ongeveer alles in eerste instantie, en nadat de SEH-arts hem streng had toegesproken dat hij toch echt iets moest gaan vertellen kwam zijn vriend dan toch maar even vertellen dat patiënt een verstandelijke handicap had ...

quote:

Op zondag 5 april 2009 12:34 schreef dotKoen het volgende:
en nadat de SEH-arts hem streng had toegesproken dat hij toch echt iets moest gaan vertellen kwam zijn vriend dan toch maar even vertellen dat patiënt een verstandelijke handicap had ...

!

quote:

Op zondag 5 april 2009 20:40 schreef iofn het volgende:
SIADH op basis van een ACTH-producerende Pancoast-tumor met levermetastasen, duidelijk.

Bij een normaal natrium!? En ik neem aan dat je ADH bedoelt?

quote:

Op zondag 5 april 2009 22:31 schreef iofn het volgende:
Ik had SIADH en ACTH-producerende tumor apart moeten noemen, waarbij de ectopische ACTH productie de hyponatriemie veroorzaakt door SIADH opheft.

Sorry, ik ben verpest door het Utrechtse systeem waar ik overal een pancoast-tumor of pheochromocytoom achter moet zoeken. Dan ga je dit soort dingen roepen.

Haha oke Maar hoe moet de ectopische Cushing dan de SIADH opheffen?

quote:

Op zondag 5 april 2009 23:03 schreef iofn het volgende:
Heeft ACTH geen zwak aldesteron-stimulerende werking?

Bij Cushing heb je een overschot aan cortisol. De cortisolspiegel is dan zo hoog dat het nu ook als aldosteron kan fungeren. Het heeft dan wel de werking van aldosteron, maar het kan elkaar niet opheffen.

Je haalt 2 dingen door elkaar, namelijk de volumehuishouding en de waterhuishouding (osmolariteit). De volumehuishouding wordt voornamelijk gereguleerd door het RAAS en ADH en de waterhuishouding door het ADH. De hoeveel natrium in het bloed bepaalt de osmolariteit en derhalve de verdeling van het water over het lichaam. Dus de natriumspiegel wordt geregeld door de hoeveel water en niet door de natriumterugresorptie. Dat kan ook niet, want je kan nergens in het nefron geisoleerd natrium terugresorberen. Er gaat altijd water mee.

Een pareltje uit een ander topic:

quote:

Op maandag 6 april 2009 11:14 schreef Phaelanx_NL het volgende:
Ik ga eigenlijk nooit naar de dokter, omdat mijn moeder verpleegkundige is

Door naar de 2de ronde Decentrale Selectie te Rotterdam!

Zoo het hele Summa circus zit erop, nu is het een maand wachten.

Heeft iemand nog een leuk idee voor thema voor mentorpappa bij de Intro?

quote:

Op dinsdag 7 april 2009 22:57 schreef MaxC het volgende:
Heeft iemand nog een leuk idee voor thema voor mentorpappa bij de Intro?

Voor iedere mentor een eigen, uit het leven gegrepen, rectaal corpus alienum. En de kinders dan niet vertellen wat de grap is, als ze in groepje 'Gloeilamp' of 'Bierfles' zitten. 10 punten voor de eerste die de overeenkomst herkent.

quote:

Op dinsdag 7 april 2009 23:00 schreef intoxicated het volgende:

[..]

Voor iedere mentor een eigen, uit het leven gegrepen, rectaal corpus alienum. En de kinders dan niet vertellen wat de grap is, als ze in groepje 'Gloeilamp' of 'Bierfles' zitten. 10 punten voor de eerste die de overeenkomst herkent.

quote:

Op dinsdag 7 april 2009 22:57 schreef MaxC het volgende:
Heeft iemand nog een leuk idee voor thema voor mentorpappa bij de Intro?

als je mentor wilt worden moet je je thema ook zelf verzinnen

quote:

Op dinsdag 7 april 2009 22:57 schreef MaxC het volgende:
Heeft iemand nog een leuk idee voor thema voor mentorpappa bij de Intro?

Uhm is er bij jullie geen introductie commissie of iets dergelijks, die een thema verzint? In Utrecht is dit tenminste wel zo, ik kan het weten, want heb hem zelf vorig jaar verzonen

wtf is dit dan

quote:

Op 6 mei 11.30 uur, collegezaal 1, is een voorlichtingsbijeenkomst over de regeling Instroom Coschappen voor derde jaars studenten en overige geinteresseerden.