Geneeskunde [Deel 22] - Patients lie. They all do.

quote:

Op dinsdag 9 januari 2007 21:35 schreef DDM het volgende:
Hey beetje rustig he Ik maak het juist makkelijker om het in mmHg te doen. Daarnaast is het niet echt een wonder dat deze patient nog leeft, maar het moet ook niet lager worden Voor de rest heb je het fout danwel een onvolledige onderbouwing.

Het is iig een acidose, want het pH is veuls te laag. . De keuze tussen metabole en respiratoire zou ik doen aan de hand van pCO2 en HCO3-. Bij een respiratoire acidose is het pCO2 te hoog, want deels gecompenseerd wordt door een hoger HCO3-. In dit geval is het pCO2 niet verhoogd en het HCO3- juist verlaagd, dus is het een metabole acidose.

quote:

Ja jij mag dat altijd . Glucose normaal. Aldesteron is ook normaal. Laatste voegt m.i. weinig toe, maar onderbouw maar. Daarnaast prik je glucose en aldosteron niet, maar die bepaal je Zo een oude artsengrap, maar wel de waarheid

Ik heb aniongap geteld . (Na+K)-(Cl-HCO3). In dit geval was het niet erg verhoogd, waardoor biv een keto-acidose afvalt. Dan kan je denken aan diarree, hyperkaliemie (nvt), hypo-aldosteronisme en renale tubulaire acidose. Bij hypo-aldosteronisme zou je Na omlaag gaan en je K omhoog, ook niet erg waarschijnlijk. Diarree vraag je uit, RTA meet je door urine pH.

Waarom glucose? Omdat hoewel door een laag AnGap het niet waarschijnlijk is, keto-acidose wel de meest voorkomende oorzaak is van metabole acidose die niet verklaard kan worden door van de obvious reasons als diarree.

Indien geen diarree, aldosteron normaal, wil ik nog wel een urine pH.

En ik geloof dat mn klinisch redeneren efficiënter kan .

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 01:52 schreef Godshand het volgende:
LS,

Dhr van Dam, 68 jaar

RvK: AP
VG: DM t II, CVA
Medicatie:1 x Ascal 80, Insulatard va.
Klachten: POB, HV
LO: Pulm: VAG, bijg-, f 20/min. Cor:S1 S2 $, irr
Vraag:MI?

Gaarne uw advies

Reden van Komst: angina pectoris
Voorgeschiedenis: diabetes mellitus type II, cerebrovasculair accident
Med: 1x daags Ascal 80 mg, Insulatard volgens voorschrift?
klachten: pijn op borst, hv?
lichamelijk onderzoek: over de longen vesiculair ademgeruis, ademfrequentie 20/min. Over het hart, normale? 1e en 2e toon, irregulair, souffle?.
Vraag: mitralisinsufficientie?

Cardiologie ftw

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 13:09 schreef fee-tje het volgende:

[..]

Reden van Komst: angina pectoris
Voorgeschiedenis: diabetes mellitus type II, cerebrovasculair accident
Med: 1x daags Ascal 80 mg, Insulatard volgens voorschrift?
klachten: pijn op borst, hv?
lichamelijk onderzoek: over de longen vesiculair ademgeruis, ademfrequentie 20/min. Over het hart, normale? 1e en 2e toon, irregulair, souffle?.
Vraag: mitralisinsufficientie?

Cardiologie ftw

nou dame? komt aardig in de buurt gheghe..
alleen van een mitralis insufficiëntie krijg je niet zomaar acuut AP klachten van...
hv heeft iets met de ademhaling te maken

Leuk is dat, klinisch redeneren!

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 15:38 schreef Godshand het volgende:

[..]

nou dame? komt aardig in de buurt gheghe..
alleen van een mitralis insufficiëntie krijg je niet zomaar acuut AP klachten van...
hv heeft iets met de ademhaling te maken

die afkortingen werken soms ook flink verwarrend.

bv RR: respiratory rate of Riva-Rocci

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 15:38 schreef Godshand het volgende:

[..]

nou dame? komt aardig in de buurt gheghe..
alleen van een mitralis insufficiëntie krijg je niet zomaar acuut AP klachten van...
hv heeft iets met de ademhaling te maken

MI is myocardinfarct dan. Op mijn werk gebruiken we mi voor mitralisklepinsuff en MI voor myocardinfarct.

HV denk ik even over na.

Doet me denken aan een ingezonden brief in Medisch Contact van een HA die niks snapte van een brief van de cardioloog die echt *propvol* afkortingen stond. Slechte medisch secretaresse daarzo .

hyperventilatie man die kop ik zelfs nog in

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 01:52 schreef Godshand het volgende:
LS,

Dhr van Dam, 68 jaar

RvK: AP
VG: DM t II, CVA
Medicatie:1 x Ascal 80, Insulatard va.
Klachten: POB, HV
LO: Pulm: VAG, bijg-, f 20/min. Cor:S1 S2 $, irr
Vraag:MI?

Gaarne uw advies

overigens een verzonnen casus.. (eig ook een grapje die ik ooit van een mede-assistent toegeschoven kreeg)

Als we het nu toch over afkortingen en precisie hebben vind ik AP zo niet kunnen. Ik prefeer dan ACS. Denk maar na. Iemand met pijn op de borst krijgt de verdenking/"diagnose" pijn op de borst.

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 13:06 schreef fee-tje het volgende:

En ik geloof dat mn klinisch redeneren efficiënter kan .

Dit was dus een gecombineerde metabole en respiratoire acidose. Aangezien het CO2 normaal was. Niet ondenkbaar bij iemand met COPD die opeens acute diarree of een DM 1de novo met een keto-acidose krijgt. De electrolyten heb ik neergezet voor de anion gap. Goed gebruikt .

Het kalium was een instinker. Ondanks een normale K spiegel heb je toch een tekort aan kalium (intracellulair). Want bij diaree verwacht je een tekort aan K. Daarnaast vindt er buffering plaats. H+ de cel in, K+ de cel uit. Dit geldt ook voor bijvoorbeeld een keto-acidose.

Maar dit zijn geen simpele casussen t.o.v. de verstoringen die je tijdens het curriculum krijgt. En daar ging het in eerste instantie even om

Hoezo is het een respiratoire acidose als het pCO2 normaal is? Correct me if I'm wrong, maar voor een resp. acidose heb je toch in eerste instantie een verhoogd pCO2 nodig ander kan je pH niet dalen. Als iemand COPD heeft en een metabole acidose, dan gaan toch niet spontaan zn longen weer goed werken? Hij zal wel enorm gaan HV-en ( Repeat) maar dan krijg je toch nooit meer je pCO2 op normaal niveau?

Wij gebruiken acuut coronair syndroom btw voornamelijk voor acuut MI, niet voor langerbestaande AP . Subtiel verschil tussen hinderlijk en potentieel acuut dodelijk . (Hoewel in mijn zkh alle cardio potentieel dodelijk is )

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 19:57 schreef fee-tje het volgende:
Hoezo is het een respiratoire acidose als het pCO2 normaal is? Correct me if I'm wrong, maar voor een resp. acidose heb je toch in eerste instantie een verhoogd pCO2 nodig ander kan je pH niet dalen. Als iemand COPD heeft en een metabole acidose, dan gaan toch niet spontaan zn longen weer goed werken? Hij zal wel enorm gaan HV-en ( Repeat) maar dan krijg je toch nooit meer je pCO2 op normaal niveau?

Wij gebruiken acuut coronair syndroom btw voornamelijk voor acuut MI, niet voor langerbestaande AP . Subtiel verschil tussen hinderlijk en potentieel acuut dodelijk . (Hoewel in mijn zkh alle cardio potentieel dodelijk is )

Omdat je bij een metabole acidose een lagere CO2 spanning verwacht door hyperventileren. Hyperventileren is niet moeilijk en is ook het snelste compensatiemechanisme. Als je CO2 te hoog is vergeleken met een laag HCO3 heb je dus een gecombineerde acidose. Mensen met bijvoorbeeld ernstige COPD kunnen niet compenseren en dus daalt je je CO2 niet. En dus word je nog zuurder.

Bij ons is AP wel obsoleet geraakt. Daarnaast wordt deze entiteit ook in het Diag. Kompas genoemd. Daarnaast kan je niet zien aan de patient of dit een stabiele/onstabiele situatie is of een MI

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 19:41 schreef DDM het volgende:

[..]

Als we het nu toch over afkortingen en precisie hebben vind ik AP zo niet kunnen. Ik prefeer dan ACS. Denk maar na. Iemand met pijn op de borst krijgt de verdenking/"diagnose" pijn op de borst.

er staat toch ook geen diagnose?

Reden van komst van de patient is AP klachten..
De vraagstelling is myocard infarct..

en later bedacht ik me nog dat dit nog meeviel want meestal is anamnese ook nog afgekort met A/ en medicatie met R/

HV is idd hyperventilatie... en $ staat voor: geen souffles hoorbaar

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 20:26 schreef Godshand het volgende:

[..]

er staat toch ook geen diagnose?

Ik bedoelde dat meer in het algemeen. Ik had namelijk staan: verdenking/diagnose.

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 20:04 schreef DDM het volgende:

[..]

Omdat je bij een metabole acidose een lagere CO2 spanning verwacht door hyperventileren. Hyperventileren is niet moeilijk en is ook het snelste compensatiemechanisme. Als je CO2 te hoog is vergeleken met een laag HCO3 heb je dus een gecombineerde acidose. Mensen met bijvoorbeeld ernstige COPD kunnen niet compenseren en dus daalt je je CO2 niet. En dus word je nog zuurder.

Bij ons is AP wel obsoleet geraakt. Daarnaast wordt deze entiteit ook in het Diag. Kompas genoemd. Daarnaast kan je niet zien aan de patient of dit een stabiele/onstabiele situatie is of een MI

Aah ok, omdat de patient geen compenserende verlaagde pCO2 heeft, is er ook sprake van een resp. component. Duidelijk, thanks!

Meer casus

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 20:45 schreef fee-tje het volgende:

[..]

Aah ok, omdat de patient geen compenserende verlaagde pCO2 heeft, is er ook sprake van een resp. component. Duidelijk, thanks!

Meer casus

Precies En dit kan je altijd checken met je HH vergelijking. Ja, gooi jij weer eens een casus op Jij zat er ook het dichtst bij

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 20:04 schreef DDM het volgende:

[..]

Bij ons is AP wel obsoleet geraakt. Daarnaast wordt deze entiteit ook in het Diag. Kompas genoemd. Daarnaast kan je niet zien aan de patient of dit een stabiele/onstabiele situatie is of een MI

AP klachten zijn ook niet hetzelfde als een ACS. AP klachten is de pijn op de borst uitstralend naar de keel en linkerarm. Met een irregulair hartritme en hyperventilatie is er kans dat de situatie niet stabiel is, maar dat wacht de huisarts uiteraard niet af. Dit was natuurlijk ook het idee van dit causje niet, het ging om de vraagstelling. Zodra je als basisarts/huisarts iets vermoed doe je paar kleine aanvullende onderzoeken (afhankelijk waar je bent, een arts-assistent in een ziekenhuis kan meer doen dan een huisarts) en dan verwijs je met een vraagstelling...

en die vraagstellingen van huisartsen zijn IRL vaak net zo beknopt als deze en geschreven op een receptenbriefje...

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 20:55 schreef Godshand het volgende:

[..]

AP klachten zijn ook niet hetzelfde als een ACS. AP klachten is de pijn op de borst uitstralend naar de keel en linkerarm. Met een irregulair hartritme en hyperventilatie is er kans dat de situatie niet stabiel is, maar dat wacht de huisarts uiteraard niet af. Dit was natuurlijk ook het idee van dit causje niet, het ging om de vraagstelling. Zodra je als basisarts/huisarts iets vermoed doe je paar kleine aanvullende onderzoeken (afhankelijk waar je bent, een arts-assistent in een ziekenhuis kan meer doen dan een huisarts) en dan verwijs je met een vraagstelling...

en die vraagstellingen van huisartsen zijn IRL vaak net zo beknopt als deze en geschreven op een receptenbriefje...

Ik ben het met je eens dat een huisarts in deze situatie snelle diagnostiek moet verrichten en dat de vraagstellingen soms zeer beknopt zijn. Maar nogmaals, ik bedoelde mijn opvatting ook in het algemeen.
Ik ben het niet met je eens dat AP pijn op de borst is met uitstraling naar keel en linkerarm en dus verschilt van ACS. Ten eerste is niets obligaat. Alleen POB, alleen pijn in de hals en/of alleen pijn in de arm kan optreden bij AP. Alleen al door het feit dat bepaalde patientengroepen hun normale sensibiliteit missen. Neuropathie bij DM enzo. Daarnaast kan ook een MI deze symptomatologie geven. Je kan op basis van de klachten niet altijd (meestal niet) onderscheid maken tussen AP, ACS en een echt MI. De tijd (duur) en afzakken van de pijn bij rusten zijn meestal de factoren waarbij je het op basis van de anamnese eventueel zou kunnen scheiden.

Nog een casus uit het bolle hoofdje..

Man 59 jaar, ongehuwd. Uzelf bent huisarts
VG: alcoholisme, pruritus ani ( )
R/Vit B Forte injecties, 1x / 2 weken
A/Een vriend van deze man heeft u met spoed gebeld. Hij verteld dat hij met uw patiënt een biertje in de kroeg zat te drinken toen hij plots klaagde over hoofdpijn en naar buiten liep om frisse lucht te halen.. Daar heeft hij zeker een half uur gebraakt en vervolgens is hij in elkaar gezakt en niet meer wekbaar.
LO/ U gaat naar de kroeg en treft een niet wekbare man aan. Hij ligt op zn rug en de kleding is besmeurd met braaksel, ook al hebben omstanders het geprobeerd schoon te maken.
Bij pijnprikkels opent hij zn ogen en brabbelt en kreunt wat. Daarbij lokaliseert hij naar de pijnprikkel. Longen: Vag, bijg- Cor: S1 S2 $ Tensie: 215/120 Abdomen: geen bijzonderheden. Neurologisch: Pupillen: vernauwd beiderzijds, isocoor. Volgbewegingen niet te testen. Caput: geen letsel, keelholte vrij. Hersenzenuwen: geen bijzonderheden. Motoriek: niet testbaar. Reflexen: levendig beiderzijds met name links. Voetzoolreflex volgens Babinski links. Sensibiliteit: reageert op pijnprikkels. Coördinatie: niet te testen. Lab: Glucose 6,0

Vraag: 1) acuut of niet-acuut? 2) welke behandeling zet u nu in? 3) verwijst u, en zo ja naar welke specialist en met welke vraagstelling?

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 21:28 schreef Godshand het volgende:
Nog een casus uit het bolle hoofdje..

Man 59 jaar, ongehuwd. Uzelf bent huisarts
VG: alcoholisme, pruritus ani ( )
R/Vit B Forte injecties, 1x / 2 weken
A/Een vriend van deze man heeft u met spoed gebeld. Hij verteld dat hij met uw patiënt een biertje in de kroeg zat te drinken toen hij plots klaagde over hoofdpijn en naar buiten liep om frisse lucht te halen.. Daar heeft hij zeker een half uur gebraakt en vervolgens is hij in elkaar gezakt en niet meer wekbaar.
LO/ U gaat naar de kroeg en treft een niet wekbare man aan. Hij ligt op zn rug en de kleding is besmeurd met braaksel, ook al hebben omstanders het geprobeerd schoon te maken.
Bij pijnprikkels opent hij zn ogen en brabbelt en kreunt wat. Daarbij lokaliseert hij naar de pijnprikkel. Longen: Vag, bijg- Cor: S1 S2 $ Tensie: 215/120 Abdomen: geen bijzonderheden. Neurologisch: Pupillen: vernauwd beiderzijds, isocoor. Volgbewegingen niet te testen. Caput: geen letsel, keelholte vrij. Hersenzenuwen: geen bijzonderheden. Motoriek: niet testbaar. Reflexen: levendig beiderzijds met name links. Voetzoolreflex volgens Babinski links. Sensibiliteit: reageert op pijnprikkels. Coördinatie: niet te testen. Lab: Glucose 6,0

Vraag: 1) acuut of niet-acuut? 2) welke behandeling zet u nu in? 3) verwijst u, en zo ja naar welke specialist en met welke vraagstelling?

Act. ggv. :
alcoholisme, pruritus ani, vit B injecties. Acuut hoofdpijn, hierna braken, hierna bewustzijnsverlies. Extreme HT (HT crisis/maligne HT?). Vernauwde pupillen. Levendige reflexen met Babinski links.

Probleemlijst actueel:
- alcoholisme
- hoofdpijn, braken, bewustzijnsverlies.
- HT
- levendige reflexen met Babinski links

DD: CZS? Gezien de hoofdpijn en de Babinski denk ik aan een CVA. Gezien de hoofdpijn acuut en het braken neig ik meer naar bloeding dan een infarct, ook de acute HT is een oorzaak voor hersenbloeding.

Vragen:
1. ja, acuut!
2. ambu naar de SEH?
3. eerst maar es naar de SEH, en dan een neuroloog in consult?

[ Bericht 7% gewijzigd door fee-tje op 10-01-2007 21:48:30 ]

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 21:28 schreef Godshand het volgende:
Vraag: 1) acuut of niet-acuut? 2) welke behandeling zet u nu in? 3) verwijst u, en zo ja naar welke specialist en met welke vraagstelling?

Acuut

Wernicke? (slechte compliance Vitamine B?) (met daarbij een Korsakoff?) Alleen vraag ik mij af of je daarbij een Babinski hebt.
Kan altijd nog een bloedig CVA zijn. Te meer omdat hij een alcoholist is--->levercirrose-->stollingsfactoren dalen--> stijging PT en anders stollingstijden.

Behandeling acuut is natuurlijk ABCDE. Daarnaast thiamine.

Als diagnostiek beeldvorming door de Neuroloog.

ik zal morgen zeggen wat het was (gebaseerd op waargebeurd)

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 21:44 schreef DDM het volgende:

[..]

Acuut

Wernicke? (slechte compliance Vitamine B?) (met daarbij een Korsakoff?) Alleen vraag ik mij af of je daarbij een Babinski hebt.

Als het injecties zijn en het is bekend dat het een alcoholist is, zou ie die injecties B dan niet bij de HA halen?

En wat is ABCDE . Ik vraag nu waarschijnlijk iets heel stoms.

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 21:51 schreef fee-tje het volgende:

[..]

Als het injecties zijn en het is bekend dat het een alcoholist is, zou ie die injecties B dan niet bij de HA halen?

En wat is ABCDE . Ik vraag nu waarschijnlijk iets heel stoms.

Ja, maar hij kan dan toch ook niet naar de huisarts gaan. Dat is ook een vorm van slechte compliance.

Airway, Breathing ..... enzo. (ALS)

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 21:51 schreef fee-tje het volgende:

[..]

Als het injecties zijn en het is bekend dat het een alcoholist is, zou ie die injecties B dan niet bij de HA halen?

En wat is ABCDE . Ik vraag nu waarschijnlijk iets heel stoms.

EHBO

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 22:06 schreef DDM het volgende:

[..]

Ja, maar hij kan dan toch ook niet naar de huisarts gaan. Dat is ook een vorm van slechte compliance.

Dan weet de HA dat toch .

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 22:06 schreef DDM het volgende:

[..]

Ja, maar hij kan dan toch ook niet naar de huisarts gaan. Dat is ook een vorm van slechte compliance.

Airway, Breathing ..... enzo. (ALS)

airway, breathing, circulation... en dan?

disability and exposure

het is toch BLS en ACLS? of is ALS iets anders

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 14:51 schreef gohan16 het volgende:
disability and exposure

het is toch BLS en ACLS? of is ALS iets anders

BLS is toch reanimatie?

BLS is reanimeren zonder hulpmiddelen. ACLS is met defibrilator, epinephrine, atropine enz.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 15:16 schreef gohan16 het volgende:
BLS is reanimeren zonder hulpmiddelen. ACLS is met defibrilator, epinephrine, atropine enz.

Als ik hier tegen een anaesthesist zeg dat er epinefrine in een patient moet, dan kijkt ie me aan en zegt ie "neej, dat hebben we niet". (Serieus, zien gebeuren ). Daarna ramt ie alsnog acuut adrenaline in die patient.

Epinefrine kennen we hier niet

Nah jarenlang ergenis van de ib-groep te hebben mogen verduren, is er toch eindelijk ook een lichtpuntje aan de horizon, want ze hebben de spullen die ik vorig jaar had opgestuurd na ze, gewoon bewaard

Maar goed 15 juli kan ik weer bekijken of ik komend universitair jaar mezelf wel basisarts in opleiding mag noemen.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 16:07 schreef fee-tje het volgende:

[..]

Als ik hier tegen een anaesthesist zeg dat er epinefrine in een patient moet, dan kijkt ie me aan en zegt ie "neej, dat hebben we niet". (Serieus, zien gebeuren ). Daarna ramt ie alsnog acuut adrenaline in die patient.

Epinefrine kennen we hier niet

Epinefrine klinkt minder ordinair, want het woord ardenaline kent elke boer (niets mis met boeren hoor).

PS: Zoek eens naar adrenaline in het farmacoherapeutisch kompas.

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 21:28 schreef Godshand het volgende:
Nog een casus uit het bolle hoofdje..

Man 59 jaar, ongehuwd. Uzelf bent huisarts
VG: alcoholisme, pruritus ani ( )
R/Vit B Forte injecties, 1x / 2 weken
A/Een vriend van deze man heeft u met spoed gebeld. Hij verteld dat hij met uw patiënt een biertje in de kroeg zat te drinken toen hij plots klaagde over hoofdpijn en naar buiten liep om frisse lucht te halen.. Daar heeft hij zeker een half uur gebraakt en vervolgens is hij in elkaar gezakt en niet meer wekbaar.
LO/ U gaat naar de kroeg en treft een niet wekbare man aan. Hij ligt op zn rug en de kleding is besmeurd met braaksel, ook al hebben omstanders het geprobeerd schoon te maken.
Bij pijnprikkels opent hij zn ogen en brabbelt en kreunt wat. Daarbij lokaliseert hij naar de pijnprikkel. Longen: Vag, bijg- Cor: S1 S2 $ Tensie: 215/120 Abdomen: geen bijzonderheden. Neurologisch: Pupillen: vernauwd beiderzijds, isocoor. Volgbewegingen niet te testen. Caput: geen letsel, keelholte vrij. Hersenzenuwen: geen bijzonderheden. Motoriek: niet testbaar. Reflexen: levendig beiderzijds met name links. Voetzoolreflex volgens Babinski links. Sensibiliteit: reageert op pijnprikkels. Coördinatie: niet te testen. Lab: Glucose 6,0

Vraag: 1) acuut of niet-acuut? 2) welke behandeling zet u nu in? 3) verwijst u, en zo ja naar welke specialist en met welke vraagstelling?

Nou het antwoord

Vraag 1) acuut. Er is plotse hoofdpijn met daarna bewustzijnsdaling. Het is een matig diepe coma. De mensen die ER wel eens volgen weten dat er dan een comascore bij hoort. De Glascow Goma Scale score is hier dan: E=2, M= 5 V= 3 in totaal 10 (max 15, min = 0). Daarbij een verhoogde tensie.

Een Wernicke encephalopathie is weinig waarschijnlijk. Een Wernicke encephalopathie verloopt langzaam in de tijd en niet acuut. Het kenmerkt zich door de trias van oogbewegingsstoornissen, loopstoornissen en psychiatrie. Bewustzijnsdaling komt voor bij een ernstige Wernicke encephalopathie maar verloopt dan minder acuut dan bovenstaand verhaal.

De overwegingen voor een plotse bewustzijnsdaling, voorafgegaan door hoofdpijn en braken zijn:
1)Groot herseninfarct
2)Grote hersenbloeding
3)Massale sinusthrombose
4)Myocardinfarct (minder waarschijnlijk gezien de plotse hoofdpijn, braken past er wel echter bij. De hypertensie zie je meestan niet bij een acuut myocardinfarct, de tensie is meestal normaal, gedaald en in ernstige gevallen zelfs afwezig)
5)Insuline overdosering met hypoglycemisch coma. (maar minder waarschijnlijk gezien de goede glucosespiegel)
6)Anafylactische shock (na bv een bijensteek) maar dan meestal gepaard gaande met myxoedeem (opgezet gelaat)

Vraag 2)
Als huisarts zet u BLS in, oftewel Basic Life Support. U controleert inderdaad ABC, en eventueel als de dokterstas over beschikt legt u een infuus aan. U legt de patiënt in de stabiele zijligging en controleert of er geen braakselresten in de keel zijn achtergebleven. Ook al is de diagnose Wernicke encephalopathie minder waarschijnlijk geeft u de patient toch 100 mg thiamine intramusculair.

Vraag 3) Gezien de waarschijnlijkheid van een acuut gebeuren in de hersenen belt u de dienstdoend neuroloog en na spoedoverleg stuurt u hem met de ambulance in.

Plotse hoofdpijn met daarna bewustzijnsdaling is sterk verdacht voor een hersenbloeding, en dan wel van het subarachnoïdale type. Bij neurologisch onderzoek op de SEH is het coma dieper (GCS =8), en patiënt is ook duidelijk nekstijf. De neuroloog laat dan ook een CT-hersenen verrichten.

De CT-scan vertoont het volgende beeld. http://www.med.mun.ca/ana(...)ology/ken/Sah-a1.JPG

Er is dus een massale subarachnoïdale bloeding die gezien de lagere score progressief functieverlies geeft. Er is ook doorbraak naar de ventrikels (hersenvochtkamers)

De neuroloog overlegt met de neurochirurg voor operatie maar na het zien van de CT bevestigd de neurochirurg het vermoeden van de neuroloog dat deze bloeding niet te behandelen is. De familie wordt het droevige nieuws medegedeeld.

Het coma wordt snel dieper en 2 uur na binnenkomst op de SEH is patiënt overleden.

Het alcoholisme was een risico voor een subarachnoïdale bloeding. Nalezen over subarachnoïdale bloeding kan hier http://www.med.mun.ca/ana(...)ken/subarachnoid.htm in het Engels..

PS: Ja een niet zo optimistische casus maarja die heb je helaas ook,welke specialisatie je ook kiest.

Edit: tekstlink aangepast

[ Bericht 1% gewijzigd door Godshand op 11-01-2007 16:42:05 ]

Aangezien ik dit soort dingen altijd interessant vind en hopelijk dit ook volgend universitair jaar mag gaan leren, vroeg ik mij af waar op de CT-scan nu die bloeding te zien is?

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 16:39 schreef Spyronius het volgende:
Aangezien ik dit soort dingen altijd interessant vind en hopelijk dit ook volgend universitair jaar mag gaan leren, vroeg ik mij af waar op de CT-scan nu die bloeding te zien is?

De lichtere, bijna witte vlekken op de scan is het bloed.
Eigenlijk moet je iemand erbij hebben die dit uitlegt, misschien kan je deze foto eens uitprinten en bespreken met een radioloog. En anders kan je nog nalezen in je neurologie tekstboek.

Het enige boek wat ik op het moment heb voor de studie biomedische wetenschappen is neuroscience, interessant boek, behandeld het azs, maar zonder echt veel plaatjes van scans.

Godshand, wat doe jij?

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 17:18 schreef Repeat het volgende:
Godshand, wat doe jij?

nu typen...

specifeer je vraag nader

ghe flauw.

ben 2x arts-assistent neurologie geweest, hoop ooit in opleiding te komen (als ik niet te lang hoef te zoeken)

binnenkort ga ik aan de slag als arts-assistent Geriatrie.. ik had even zoektijd nodig voor nieuwe baan dus daarom nogal veel Fok de laatste tijd

zal binnenkort wel minder zijn...

[ Bericht 36% gewijzigd door Godshand op 11-01-2007 17:45:27 ]

nog niet in opleiding? en je bent al 30 geweest...

heb je daar voor gekozen of is dit gewoon pech?

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 17:51 schreef Repeat het volgende:
nog niet in opleiding? en je bent al 30 geweest...

heb je daar voor gekozen of is dit gewoon pech?

nee combi van factoren...

achteraf gezien kan ik WO maar net aan..

5 VWO over moeten doen, en 2 jaren over moeten doen in Geneeskunde plus nog anderhalf jaar uitloop met coschappen en onderzoek etc..

afgelopen jaar dacht ik: ik solliciteer af en toe wel naar opleidingsplek, me contract wordt wel verlengd maar dat was naief... dus ik ga wel meer rondzoeken tijdens deze baan..

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 12:55 schreef fee-tje het volgende:

[..]

Dan weet de HA dat toch .

Dat de huisarts het weet of niet weet doet toch niets af aan het feit dat hij op dat moment de dupe is van zijn non-compliance. Dan kan hij toch die ziekte hebben. Daarnaast gaat niet elke huisarts achter zijn patient aan zitten (en terecht). M.a.w. sommige weten niet eens dat hij een slechte compliance vertoont of laten het erbij.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 16:30 schreef Godshand het volgende:

[..]

Nou het antwoord

Vraag 1) acuut. Er is plotse hoofdpijn met daarna bewustzijnsdaling. Het is een matig diepe coma. De mensen die ER wel eens volgen weten dat er dan een comascore bij hoort. De Glascow Goma Scale score is hier dan: E=2, M= 5 V= 3 in totaal 10 (max 15, min = 0). Daarbij een verhoogde tensie.

Een Wernicke encephalopathie is weinig waarschijnlijk. Een Wernicke encephalopathie verloopt langzaam in de tijd en niet acuut. Het kenmerkt zich door de trias van oogbewegingsstoornissen, loopstoornissen en psychiatrie. Bewustzijnsdaling komt voor bij een ernstige Wernicke encephalopathie maar verloopt dan minder acuut dan bovenstaand verhaal.

De overwegingen voor een plotse bewustzijnsdaling, voorafgegaan door hoofdpijn en braken zijn:
1)Groot herseninfarct
2)Grote hersenbloeding
3)Massale sinusthrombose
4)Myocardinfarct (minder waarschijnlijk gezien de plotse hoofdpijn, braken past er wel echter bij. De hypertensie zie je meestan niet bij een acuut myocardinfarct, de tensie is meestal normaal, gedaald en in ernstige gevallen zelfs afwezig)
5)Insuline overdosering met hypoglycemisch coma. (maar minder waarschijnlijk gezien de goede glucosespiegel)
6)Anafylactische shock (na bv een bijensteek) maar dan meestal gepaard gaande met myxoedeem (opgezet gelaat)

4) Hypertensie zie je juist relatief vaak bij een MI. De vermindere CO zorgt voor een sympatische activatie waarbij je RR omhoog gaat. Pas als je acuut decompenseert heb je een normale danwel lage tensie. Of bij een afwijkende regulatie door ziekten of medicatie.
6) Myxoedeem zie je bij schildklierpathologie. Hier heet het Quincke oedeem.

Die Burumazaal heeft me wel een partij lekkere stoelen zeg Veel beter dan die planken in het LUMC.



Nieuwe werkgroepruimtes zijn ook wel mooi, met eindelijk die plasma/lcd-tv's en pc's zodat je daar ook dingen kan laten zien.

Wat wel erg slecht is dat in die werkgroepruimtes de 4:3 resoluties van de pc's opgerekt worden op de 16:9 plasma's/lcd's. Ziet er niet uit.

Zo ook in die burumazaal, hangt een breedbeeld beamer, maar het pc beeld is 4:3, wordt alles opgerekt.

Echt ongelofelijk dat de (toch wel pro's neem ik aan) die dit alles geinstalleerd hebben dit niet opgemerkt hebben, of er geen verstand van hebben, of dat het ze geen kont boeit.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 20:35 schreef DDM het volgende:

[..]

4) Hypertensie zie je juist relatief vaak bij een MI. De vermindere CO zorgt voor een sympatische activatie waarbij je RR omhoog gaat. Pas als je acuut decompenseert heb je een normale danwel lage tensie. Of bij een afwijkende regulatie door ziekten of medicatie.

Klopt, maar meestal niet zo hoog als deze hypertensie, en daarbij een tachycardie. Maar dan is de patiënt meestal bij bewustzijn, bij een cardiogene shock door een MI is de RR ontoereikend om het brein voldoende te perfunderen. Zo'n dergelijke patiënt zou collaberen en dan weer bijkomen zodra zijn RR weer omhoog gaat.. Deze patiënt blijft een hoog RR houden en komt niet bij...

Overigens krijgen veel patiënten bij bewustzijn met een MI ook een sympathische reactie door de angst en pijn op de borst (ik denk dat jij ook niet zo relax zou denken, oh het is maar een verlaging van de CO )

quote:

6) Myxoedeem zie je bij schildklierpathologie. Hier heet het Quincke oedeem.

Jep foutje. Of gewoon oedeem, erytheem en glottis oedeem (waardoor verstikking dreigt)

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 21:10 schreef Godshand het volgende:

[..]


Overigens krijgen veel patiënten bij bewustzijn met een MI ook een sympathische reactie door de angst en pijn op de borst (ik denk dat jij ook niet zo relax zou denken, oh het is maar een verlaging van de CO )
[..]

Weet het wel zeker Maar dat beweerde ik ook niet . Maar de vegetatieve afwijkingen zijn inderdaad het gevolg van stress en het MI zelf. Maar dan nog heb je klinisch een hoge bloeddruk. Daarnaast blijft bloeddruk arbitrair. Omdat ten eerste bloeddruk arm niet gelijk is aan bloedruk Aorta Asc. Ten tweede is voor iemand met een bloeddruk van 90/70 mmHg, een bloeddruk van 140/90 mmHg al hypertensief tijdens een MI.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 20:55 schreef Repeat het volgende:
Die Burumazaal heeft me wel een partij lekkere stoelen zeg Veel beter dan die planken in het LUMC.



Nieuwe werkgroepruimtes zijn ook wel mooi, met eindelijk die plasma/lcd-tv's en pc's zodat je daar ook dingen kan laten zien.

Wat wel erg slecht is dat in die werkgroepruimtes de 4:3 resoluties van de pc's opgerekt worden op de 16:9 plasma's/lcd's. Ziet er niet uit.

Zo ook in die burumazaal, hangt een breedbeeld beamer, maar het pc beeld is 4:3, wordt alles opgerekt.

Echt ongelofelijk dat de (toch wel pro's neem ik aan) die dit alles geinstalleerd hebben dit niet opgemerkt hebben, of er geen verstand van hebben, of dat het ze geen kont boeit.

jij bent dus student in LUMC..

daar heb ik ook de opleding gedaan, alleen dan oude stijl Geneeskunde.. gewoon hoorcolleges en practica...

raar dat radiologie uit het ALCO is geflikkerd...

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 23:30 schreef intoxicated het volgende:

[..]

Alleen jammer dat Seyss-Inquart is meegekomen om de hele pauze te zeiken over mensen die (zelfs lege!) koffiebekertjes meenemen

Haha werkt die gast er nog steeds? Lol, tsja hij moet toch wat, zo lijkt ie nog een beetje belangrijk...

Blijkbaar hebben die opmerkingen nog steeds niet geholpen

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 23:30 schreef intoxicated het volgende:

[..]

Alleen jammer dat Seyss-Inquart is meegekomen om de hele pauze te zeiken over mensen die (zelfs lege!) koffiebekertjes meenemen

Ach ja doen ze bij ons ook altijd, werkt vaak voor 1 college en als er weer een pauze tussen de twee colleges is, dan staat het weer vol koffie

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 23:30 schreef intoxicated het volgende:

[..]

Alleen jammer dat Seyss-Inquart is meegekomen om de hele pauze te zeiken over mensen die (zelfs lege!) koffiebekertjes meenemen

die gast op die sloffen idd. Beetje jammer. Ik snap wel dat hij zn nieuwe kindje schoon wil houden, maar kom op, we zijn ook geen 12 meer