Geneeskunde [Deel 22] - Patients lie. They all do.

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 22:06 schreef DDM het volgende:

[..]

Ja, maar hij kan dan toch ook niet naar de huisarts gaan. Dat is ook een vorm van slechte compliance.

Airway, Breathing ..... enzo. (ALS)

airway, breathing, circulation... en dan?

disability and exposure

het is toch BLS en ACLS? of is ALS iets anders

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 14:51 schreef gohan16 het volgende:
disability and exposure

het is toch BLS en ACLS? of is ALS iets anders

BLS is toch reanimatie?

BLS is reanimeren zonder hulpmiddelen. ACLS is met defibrilator, epinephrine, atropine enz.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 15:16 schreef gohan16 het volgende:
BLS is reanimeren zonder hulpmiddelen. ACLS is met defibrilator, epinephrine, atropine enz.

Als ik hier tegen een anaesthesist zeg dat er epinefrine in een patient moet, dan kijkt ie me aan en zegt ie "neej, dat hebben we niet". (Serieus, zien gebeuren ). Daarna ramt ie alsnog acuut adrenaline in die patient.

Epinefrine kennen we hier niet

Nah jarenlang ergenis van de ib-groep te hebben mogen verduren, is er toch eindelijk ook een lichtpuntje aan de horizon, want ze hebben de spullen die ik vorig jaar had opgestuurd na ze, gewoon bewaard

Maar goed 15 juli kan ik weer bekijken of ik komend universitair jaar mezelf wel basisarts in opleiding mag noemen.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 16:07 schreef fee-tje het volgende:

[..]

Als ik hier tegen een anaesthesist zeg dat er epinefrine in een patient moet, dan kijkt ie me aan en zegt ie "neej, dat hebben we niet". (Serieus, zien gebeuren ). Daarna ramt ie alsnog acuut adrenaline in die patient.

Epinefrine kennen we hier niet

Epinefrine klinkt minder ordinair, want het woord ardenaline kent elke boer (niets mis met boeren hoor).

PS: Zoek eens naar adrenaline in het farmacoherapeutisch kompas.

quote:

Op woensdag 10 januari 2007 21:28 schreef Godshand het volgende:
Nog een casus uit het bolle hoofdje..

Man 59 jaar, ongehuwd. Uzelf bent huisarts
VG: alcoholisme, pruritus ani ( )
R/Vit B Forte injecties, 1x / 2 weken
A/Een vriend van deze man heeft u met spoed gebeld. Hij verteld dat hij met uw patiënt een biertje in de kroeg zat te drinken toen hij plots klaagde over hoofdpijn en naar buiten liep om frisse lucht te halen.. Daar heeft hij zeker een half uur gebraakt en vervolgens is hij in elkaar gezakt en niet meer wekbaar.
LO/ U gaat naar de kroeg en treft een niet wekbare man aan. Hij ligt op zn rug en de kleding is besmeurd met braaksel, ook al hebben omstanders het geprobeerd schoon te maken.
Bij pijnprikkels opent hij zn ogen en brabbelt en kreunt wat. Daarbij lokaliseert hij naar de pijnprikkel. Longen: Vag, bijg- Cor: S1 S2 $ Tensie: 215/120 Abdomen: geen bijzonderheden. Neurologisch: Pupillen: vernauwd beiderzijds, isocoor. Volgbewegingen niet te testen. Caput: geen letsel, keelholte vrij. Hersenzenuwen: geen bijzonderheden. Motoriek: niet testbaar. Reflexen: levendig beiderzijds met name links. Voetzoolreflex volgens Babinski links. Sensibiliteit: reageert op pijnprikkels. Coördinatie: niet te testen. Lab: Glucose 6,0

Vraag: 1) acuut of niet-acuut? 2) welke behandeling zet u nu in? 3) verwijst u, en zo ja naar welke specialist en met welke vraagstelling?

Nou het antwoord

Vraag 1) acuut. Er is plotse hoofdpijn met daarna bewustzijnsdaling. Het is een matig diepe coma. De mensen die ER wel eens volgen weten dat er dan een comascore bij hoort. De Glascow Goma Scale score is hier dan: E=2, M= 5 V= 3 in totaal 10 (max 15, min = 0). Daarbij een verhoogde tensie.

Een Wernicke encephalopathie is weinig waarschijnlijk. Een Wernicke encephalopathie verloopt langzaam in de tijd en niet acuut. Het kenmerkt zich door de trias van oogbewegingsstoornissen, loopstoornissen en psychiatrie. Bewustzijnsdaling komt voor bij een ernstige Wernicke encephalopathie maar verloopt dan minder acuut dan bovenstaand verhaal.

De overwegingen voor een plotse bewustzijnsdaling, voorafgegaan door hoofdpijn en braken zijn:
1)Groot herseninfarct
2)Grote hersenbloeding
3)Massale sinusthrombose
4)Myocardinfarct (minder waarschijnlijk gezien de plotse hoofdpijn, braken past er wel echter bij. De hypertensie zie je meestan niet bij een acuut myocardinfarct, de tensie is meestal normaal, gedaald en in ernstige gevallen zelfs afwezig)
5)Insuline overdosering met hypoglycemisch coma. (maar minder waarschijnlijk gezien de goede glucosespiegel)
6)Anafylactische shock (na bv een bijensteek) maar dan meestal gepaard gaande met myxoedeem (opgezet gelaat)

Vraag 2)
Als huisarts zet u BLS in, oftewel Basic Life Support. U controleert inderdaad ABC, en eventueel als de dokterstas over beschikt legt u een infuus aan. U legt de patiënt in de stabiele zijligging en controleert of er geen braakselresten in de keel zijn achtergebleven. Ook al is de diagnose Wernicke encephalopathie minder waarschijnlijk geeft u de patient toch 100 mg thiamine intramusculair.

Vraag 3) Gezien de waarschijnlijkheid van een acuut gebeuren in de hersenen belt u de dienstdoend neuroloog en na spoedoverleg stuurt u hem met de ambulance in.

Plotse hoofdpijn met daarna bewustzijnsdaling is sterk verdacht voor een hersenbloeding, en dan wel van het subarachnoïdale type. Bij neurologisch onderzoek op de SEH is het coma dieper (GCS =8), en patiënt is ook duidelijk nekstijf. De neuroloog laat dan ook een CT-hersenen verrichten.

De CT-scan vertoont het volgende beeld. http://www.med.mun.ca/ana(...)ology/ken/Sah-a1.JPG

Er is dus een massale subarachnoïdale bloeding die gezien de lagere score progressief functieverlies geeft. Er is ook doorbraak naar de ventrikels (hersenvochtkamers)

De neuroloog overlegt met de neurochirurg voor operatie maar na het zien van de CT bevestigd de neurochirurg het vermoeden van de neuroloog dat deze bloeding niet te behandelen is. De familie wordt het droevige nieuws medegedeeld.

Het coma wordt snel dieper en 2 uur na binnenkomst op de SEH is patiënt overleden.

Het alcoholisme was een risico voor een subarachnoïdale bloeding. Nalezen over subarachnoïdale bloeding kan hier http://www.med.mun.ca/ana(...)ken/subarachnoid.htm in het Engels..

PS: Ja een niet zo optimistische casus maarja die heb je helaas ook,welke specialisatie je ook kiest.

Edit: tekstlink aangepast

[ Bericht 1% gewijzigd door Godshand op 11-01-2007 16:42:05 ]

Aangezien ik dit soort dingen altijd interessant vind en hopelijk dit ook volgend universitair jaar mag gaan leren, vroeg ik mij af waar op de CT-scan nu die bloeding te zien is?

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 16:39 schreef Spyronius het volgende:
Aangezien ik dit soort dingen altijd interessant vind en hopelijk dit ook volgend universitair jaar mag gaan leren, vroeg ik mij af waar op de CT-scan nu die bloeding te zien is?

De lichtere, bijna witte vlekken op de scan is het bloed.
Eigenlijk moet je iemand erbij hebben die dit uitlegt, misschien kan je deze foto eens uitprinten en bespreken met een radioloog. En anders kan je nog nalezen in je neurologie tekstboek.

Het enige boek wat ik op het moment heb voor de studie biomedische wetenschappen is neuroscience, interessant boek, behandeld het azs, maar zonder echt veel plaatjes van scans.

Godshand, wat doe jij?

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 17:18 schreef Repeat het volgende:
Godshand, wat doe jij?

nu typen...

specifeer je vraag nader

ghe flauw.

ben 2x arts-assistent neurologie geweest, hoop ooit in opleiding te komen (als ik niet te lang hoef te zoeken)

binnenkort ga ik aan de slag als arts-assistent Geriatrie.. ik had even zoektijd nodig voor nieuwe baan dus daarom nogal veel Fok de laatste tijd

zal binnenkort wel minder zijn...

[ Bericht 36% gewijzigd door Godshand op 11-01-2007 17:45:27 ]

nog niet in opleiding? en je bent al 30 geweest...

heb je daar voor gekozen of is dit gewoon pech?

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 17:51 schreef Repeat het volgende:
nog niet in opleiding? en je bent al 30 geweest...

heb je daar voor gekozen of is dit gewoon pech?

nee combi van factoren...

achteraf gezien kan ik WO maar net aan..

5 VWO over moeten doen, en 2 jaren over moeten doen in Geneeskunde plus nog anderhalf jaar uitloop met coschappen en onderzoek etc..

afgelopen jaar dacht ik: ik solliciteer af en toe wel naar opleidingsplek, me contract wordt wel verlengd maar dat was naief... dus ik ga wel meer rondzoeken tijdens deze baan..

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 12:55 schreef fee-tje het volgende:

[..]

Dan weet de HA dat toch .

Dat de huisarts het weet of niet weet doet toch niets af aan het feit dat hij op dat moment de dupe is van zijn non-compliance. Dan kan hij toch die ziekte hebben. Daarnaast gaat niet elke huisarts achter zijn patient aan zitten (en terecht). M.a.w. sommige weten niet eens dat hij een slechte compliance vertoont of laten het erbij.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 16:30 schreef Godshand het volgende:

[..]

Nou het antwoord

Vraag 1) acuut. Er is plotse hoofdpijn met daarna bewustzijnsdaling. Het is een matig diepe coma. De mensen die ER wel eens volgen weten dat er dan een comascore bij hoort. De Glascow Goma Scale score is hier dan: E=2, M= 5 V= 3 in totaal 10 (max 15, min = 0). Daarbij een verhoogde tensie.

Een Wernicke encephalopathie is weinig waarschijnlijk. Een Wernicke encephalopathie verloopt langzaam in de tijd en niet acuut. Het kenmerkt zich door de trias van oogbewegingsstoornissen, loopstoornissen en psychiatrie. Bewustzijnsdaling komt voor bij een ernstige Wernicke encephalopathie maar verloopt dan minder acuut dan bovenstaand verhaal.

De overwegingen voor een plotse bewustzijnsdaling, voorafgegaan door hoofdpijn en braken zijn:
1)Groot herseninfarct
2)Grote hersenbloeding
3)Massale sinusthrombose
4)Myocardinfarct (minder waarschijnlijk gezien de plotse hoofdpijn, braken past er wel echter bij. De hypertensie zie je meestan niet bij een acuut myocardinfarct, de tensie is meestal normaal, gedaald en in ernstige gevallen zelfs afwezig)
5)Insuline overdosering met hypoglycemisch coma. (maar minder waarschijnlijk gezien de goede glucosespiegel)
6)Anafylactische shock (na bv een bijensteek) maar dan meestal gepaard gaande met myxoedeem (opgezet gelaat)

4) Hypertensie zie je juist relatief vaak bij een MI. De vermindere CO zorgt voor een sympatische activatie waarbij je RR omhoog gaat. Pas als je acuut decompenseert heb je een normale danwel lage tensie. Of bij een afwijkende regulatie door ziekten of medicatie.
6) Myxoedeem zie je bij schildklierpathologie. Hier heet het Quincke oedeem.

Die Burumazaal heeft me wel een partij lekkere stoelen zeg Veel beter dan die planken in het LUMC.



Nieuwe werkgroepruimtes zijn ook wel mooi, met eindelijk die plasma/lcd-tv's en pc's zodat je daar ook dingen kan laten zien.

Wat wel erg slecht is dat in die werkgroepruimtes de 4:3 resoluties van de pc's opgerekt worden op de 16:9 plasma's/lcd's. Ziet er niet uit.

Zo ook in die burumazaal, hangt een breedbeeld beamer, maar het pc beeld is 4:3, wordt alles opgerekt.

Echt ongelofelijk dat de (toch wel pro's neem ik aan) die dit alles geinstalleerd hebben dit niet opgemerkt hebben, of er geen verstand van hebben, of dat het ze geen kont boeit.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 20:35 schreef DDM het volgende:

[..]

4) Hypertensie zie je juist relatief vaak bij een MI. De vermindere CO zorgt voor een sympatische activatie waarbij je RR omhoog gaat. Pas als je acuut decompenseert heb je een normale danwel lage tensie. Of bij een afwijkende regulatie door ziekten of medicatie.

Klopt, maar meestal niet zo hoog als deze hypertensie, en daarbij een tachycardie. Maar dan is de patiënt meestal bij bewustzijn, bij een cardiogene shock door een MI is de RR ontoereikend om het brein voldoende te perfunderen. Zo'n dergelijke patiënt zou collaberen en dan weer bijkomen zodra zijn RR weer omhoog gaat.. Deze patiënt blijft een hoog RR houden en komt niet bij...

Overigens krijgen veel patiënten bij bewustzijn met een MI ook een sympathische reactie door de angst en pijn op de borst (ik denk dat jij ook niet zo relax zou denken, oh het is maar een verlaging van de CO )

quote:

6) Myxoedeem zie je bij schildklierpathologie. Hier heet het Quincke oedeem.

Jep foutje. Of gewoon oedeem, erytheem en glottis oedeem (waardoor verstikking dreigt)

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 21:10 schreef Godshand het volgende:

[..]


Overigens krijgen veel patiënten bij bewustzijn met een MI ook een sympathische reactie door de angst en pijn op de borst (ik denk dat jij ook niet zo relax zou denken, oh het is maar een verlaging van de CO )
[..]

Weet het wel zeker Maar dat beweerde ik ook niet . Maar de vegetatieve afwijkingen zijn inderdaad het gevolg van stress en het MI zelf. Maar dan nog heb je klinisch een hoge bloeddruk. Daarnaast blijft bloeddruk arbitrair. Omdat ten eerste bloeddruk arm niet gelijk is aan bloedruk Aorta Asc. Ten tweede is voor iemand met een bloeddruk van 90/70 mmHg, een bloeddruk van 140/90 mmHg al hypertensief tijdens een MI.

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 20:55 schreef Repeat het volgende:
Die Burumazaal heeft me wel een partij lekkere stoelen zeg Veel beter dan die planken in het LUMC.



Nieuwe werkgroepruimtes zijn ook wel mooi, met eindelijk die plasma/lcd-tv's en pc's zodat je daar ook dingen kan laten zien.

Wat wel erg slecht is dat in die werkgroepruimtes de 4:3 resoluties van de pc's opgerekt worden op de 16:9 plasma's/lcd's. Ziet er niet uit.

Zo ook in die burumazaal, hangt een breedbeeld beamer, maar het pc beeld is 4:3, wordt alles opgerekt.

Echt ongelofelijk dat de (toch wel pro's neem ik aan) die dit alles geinstalleerd hebben dit niet opgemerkt hebben, of er geen verstand van hebben, of dat het ze geen kont boeit.

jij bent dus student in LUMC..

daar heb ik ook de opleding gedaan, alleen dan oude stijl Geneeskunde.. gewoon hoorcolleges en practica...

raar dat radiologie uit het ALCO is geflikkerd...

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 23:30 schreef intoxicated het volgende:

[..]

Alleen jammer dat Seyss-Inquart is meegekomen om de hele pauze te zeiken over mensen die (zelfs lege!) koffiebekertjes meenemen

Haha werkt die gast er nog steeds? Lol, tsja hij moet toch wat, zo lijkt ie nog een beetje belangrijk...

Blijkbaar hebben die opmerkingen nog steeds niet geholpen

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 23:30 schreef intoxicated het volgende:

[..]

Alleen jammer dat Seyss-Inquart is meegekomen om de hele pauze te zeiken over mensen die (zelfs lege!) koffiebekertjes meenemen

Ach ja doen ze bij ons ook altijd, werkt vaak voor 1 college en als er weer een pauze tussen de twee colleges is, dan staat het weer vol koffie

quote:

Op donderdag 11 januari 2007 23:30 schreef intoxicated het volgende:

[..]

Alleen jammer dat Seyss-Inquart is meegekomen om de hele pauze te zeiken over mensen die (zelfs lege!) koffiebekertjes meenemen

die gast op die sloffen idd. Beetje jammer. Ik snap wel dat hij zn nieuwe kindje schoon wil houden, maar kom op, we zijn ook geen 12 meer