Geneeskunde #110

Ligt natuurlijk aan de mean en piekgradiënt(+Ava) van een eventuele aortastenose maar waarschijnlijk expectatief en vervolgen als hij asymptomatisch blijft.

quote:

Op woensdag 15 januari 2014 07:31 schreef dotKoen het volgende:
[quote]Of je 20 jaar geleden net zo makkelijk genetisch onderzoek zou doen als tegenwoordig, weet ik niet.

Dat vroeg ik mij dus ook af.

quote:

'Wat symptomen' heeft een wat negatieve bijklank, maar die symptomen blijven wel de kern van ons werk.

Bij gebrek aan beter wel maar ideaal gesproken moet je natuurlijk met meer zekerheid (chemische testen, in het geval van het brein MRI) diagnoses kunnen stellen. Tenzij het overduidelijk is op basis van de symptomen of een niet noemenswaardige iets is natuurlijk. Het hoort helaas bij het diagnosticeren op basis van symptomen dat er verkeerde diagnoses worden gesteld en dat hoeft voor zo ver ik het begrijp nog niet eens een fout te zijn van de persoon die de diagnose stelt. Sta me toe even een uitstapje te maken, psychiatrische aandoeningen worden nu vaak nog bij gebrek aan beter met een lijstje symptomen 'vastgesteld' (DSM). Het is best mogelijk dat er bijv. 10 verschillende pathofysiologische mechanismes zijn voor wat nu als autisme wordt gediagnosticeerd, dat verschillende pathofysiologische mechanismes tot dezelfde symptomen leiden en dezelfde pathofysiologische mechanismes tot verschillende symptomen leiden afhankelijk van de persoon zijn karakter, intelligentie, opvoeding etc.
Mensen die iets verschillends hebben krijgen dan hetzelfde etiketje en mensen die hetzelfde hebben een verschillend etiketje met als mogelijk gevolg een verkeerde aanpak. Bovendien weet je vaak pas wat die goede aanpak is wanneer je precies weet wat er mis is, zolang je enkel wat symptomen waarneemt blijft het lastig om precies te begrijpen wat er mis gaat en hoe je het probleem zoveel mogelijk kan oplossen.
Dan kan je toch beter maar weten wat er precies mis is en wat de beste 'behandeling' (ik denk nu wat breder, in termen van ontwikkeling, stimulatie, ...) is dan dat je je moet behelpen met het diagnosticeren op basis van wat symptomen. Misschien nam jij terecht enigszins een negatieve connotatie waar, dat heeft o.a. hiermee te maken. Natuurlijk, zolang je geen betere methodes hebt moet je roeien met de riemen die je hebt, dat mag niemand kwalijk worden genomen zolang ook maar de nodige zorgvuldigheid wordt betracht (erkennen dat het een educated guess is en hier naar handelen).

quote:

Welke alternatieve diagnose is er bij deze vrouw dan gesteld?

Spijtig genoeg is die informatie niet gegeven. Misschien wel in dat programma wat Angela presenteert, dat weet ik niet.

quote:

AGS zit trouwens in de hielprik, en volgens mij al best een ruime tijd, maar dan alleen op de 21-hydroxylasedeficientie, want er wordt naar 17-hydroxyprogesteron gekeken.

Misschien de oorzaak van de verkeerde diagnose als je hetzelfde symptoom ook bij een andere aandoening - al dan niet ernstig - krijgt?

[ Bericht 0% gewijzigd door Bram_van_Loon op 16-01-2014 22:04:49 ]

quote:

Op woensdag 15 januari 2014 07:39 schreef dotKoen het volgende:

[..]

We hebben het natuurlijk al wel eens eerder over jouw casus gehad, volgens mij is dat verschil in techniek van dit deel van het lichamelijk onderzoek nu ook weer niet zo wereldschokkend en de manier waarop de huisartsen het hebben aangeleerd is veruit de meest geaccepteerde manier in de wetenschappelijke literatuur. Of je dat direct de huisarts zou moeten kwalijk nemen (los van de rest van de casus), weet ik niet.

Het wordt nu een beetje vaag voor de rest (aangezien zij niet precies weten waar het over gaat) maar het lijkt mij een geval van de huisartsengeneeskunde die wat achterloopt op wat de specialisten al enige tijd geleden hebben ontdekt. Maar goed, wat mij meer verbaasde dan de niet-optimale onderzoekstechniek is dat er bij deze vals negatieve diagnose compleet niet werd overwogen dat het een vals negatieve diagnose zou kunnen zijn, de arrogantie dat je er dan maar meteen vanuit gaat dat als je niks ziet er niets is. Je moet bij zo'n negatieve diagnose er rekening mee houden dat er wel iets is maar dat je het niet ziet omdat je niet goed kijkt en nog eens goed alle symptomen in kaart brengen, eens informeel bellen met een specialist om wat advies te vragen (ik neem aan dat zij niet direct zoals advocaten zoiets gaan declareren, hoop ik toch)...
Je begrijpt mijn punt vast wel. Het hoeft niet direct veel te kosten om net iets zorgvuldiger te handelen, het had in dit geval enkel een beetje extra tijd gekost en dit eenmalig voor veel patiënten (de opgedane kennis helpt ook bij de volgende patiënten die hetzelfde probleem hebben).

quote:

Op donderdag 16 januari 2014 21:20 schreef christiman het volgende:

[..]

Als patiënt nog klachten blijft houden als het bloedbeeld en het vitamine B12 genormaliseerd zijn, zou ik de souffle verder willen evalueren.

Souffle was op basis van toegenomen slagvolume bij de anemie. Deze is inmiddels verdwenen.

Bram, ik heb natuurlijk geen idee waar jij het precies over hebt maar ik ben het niet met je eens. Als je bij elke patiënt met een negatieve diagnose alles steeds opnieuw herhaalt ben je ontzettend veel tijd kwijt voor minimaal resultaat. Zoveel mensen die stiekem toch iets hebben zal je niet vinden. Daarbij zijn de meeste tests via richtlijnen genoeg sensitief/specifiek om er wat van te mogen zeggen. Dat er een keer een vals negatieve tussenzit maakt een arts niet arrogant als hij in de test vertrouwt. Nogmaals, ken jouw casus niet dus kan daar niets over zeggen, maar ik denk dat het oneerlijk is zo negatief over artsen te denken puur omdat er niet meteen t goede uitkwam

Ik heb begrip voor het feit dat mensen fouten maken tot op zekere hoogte, ik heb er minder begrip voor dat die huisartsen niet weten hoe ze deze differentiaaldiagnose moeten stellen want dat was wat er aan de hand was. Je hoeft niet alles te kunnen en te weten maar ken de grenzen van wat je weet en kan als je met anderen hun gezondheid werkt.

quote:

Op vrijdag 17 januari 2014 20:05 schreef Bram_van_Loon het volgende:
Ik heb begrip voor het feit dat mensen fouten maken tot op zekere hoogte, ik heb er minder begrip voor dat die huisartsen niet weten hoe ze deze differentiaaldiagnose moeten stellen want dat was wat er aan de hand was. Je hoeft niet alles te kunnen en te weten maar ken de grenzen van wat je weet en kan als je met anderen hun gezondheid werkt.

Zo makkelijk is het helaas niet. Huisartsen weten heus wel hoe een dd op te stellen, sterker nog: vaak beter dan de specialisten die alleen expertise op hun gebied hebben. Huisartsen gaan uit van het meest voorkomende en baseren op deze epidemiologische gegevens uiteindelijk hun dd. En soms klopt die niet en moeten ze hun diagnose bijstellen en/of insturen naar een specialist.

En de grenzen wat je wel of niet weet is niet zo makkelijk aan te geven, het is een enorm grijs gebied. Er is altijd wel twijfel, geen enkele patiënt heeft exact de klachten zoals beschreven staan in de literatuur. En om iedereen in te sturen als je maar een beetje twijfelt over de diagnose kan niet, dat kost de samenleving erg veel geld.

Overigens, huisartsen zouden hun DD wel eens wat meer expliciet mogen maken. Veel HA'en werken wel op hun waarschijnlijkheidsdiagnose plus het pluis/niet-pluis gevoel (wat best betrouwbaar is), maar de HA'en in de praktijk waar ik mijn coschap deed schreven nauwelijks een dd op. Of negatieve bevindingen die de kans op een ernstige ziekte minder waarschijnlijk maken. Vaak keken ze daar wel naar, maar ik vond het toch wel prettig te noteren dat iemand niet nekstijf was en een helder bewustzijn had bij hoofdpijn.

Willen jullie allemaal zo lief zijn en dit (anoniem) ondertekenen:

http://www.pro-contingentering.be/

Zou ik enorm waarderen!

Hoe lang duurde de BIG-registratie bij jullie?

quote:

Op zaterdag 18 januari 2014 15:41 schreef MaxC het volgende:
Hoe lang duurde de BIG-registratie bij jullie?

een week of 2-3 dacht ik. Was vrij vlotjes

quote:

Op zaterdag 18 januari 2014 15:41 schreef MaxC het volgende:
Hoe lang duurde de BIG-registratie bij jullie?

Van 11 december tot 6 januari.

quote:

Op zaterdag 18 januari 2014 13:58 schreef dotKoen het volgende:
Overigens, huisartsen zouden hun DD wel eens wat meer expliciet mogen maken. Veel HA'en werken wel op hun waarschijnlijkheidsdiagnose plus het pluis/niet-pluis gevoel (wat best betrouwbaar is), maar de HA'en in de praktijk waar ik mijn coschap deed schreven nauwelijks een dd op. Of negatieve bevindingen die de kans op een ernstige ziekte minder waarschijnlijk maken. Vaak keken ze daar wel naar, maar ik vond het toch wel prettig te noteren dat iemand niet nekstijf was en een helder bewustzijn had bij hoofdpijn.

Het is natuurlijk ook wel zo handig voor wanneer de volgende arts - huisarts of specialist - er naar kijkt.

quote:

Op zaterdag 18 januari 2014 13:25 schreef June. het volgende:

[..]

Zo makkelijk is het helaas niet. Huisartsen weten heus wel hoe een dd op te stellen, sterker nog: vaak beter dan de specialisten die alleen expertise op hun gebied hebben.

Ik vind het spijtig dat ik het moet zeggen maar huisartsen kunnen deze dd niet opstellen aangezien ze hiervoor kennis missen, ik heb dit al gestaafd voor Koen, als je wil kan ik ook jou uitleggen wat er mis ging zodat je zelf objectief kan vaststellen dat het om een kennishiaat ging. Van Koen vernam ik dat huisartsen het zo leren en dat het in het handboek staat wat in Nederland wordt gebruikt maar de specialist weet dus dat dit niet altijd een goede methode is en zeker in dit specifieke geval geen goede methode was. Ik weet niet in hoeverre je dat de individuele huisarts kan kwalijk nemen (als je het niet juist hebt geleerd ...) maar ik vind dat je wel de zorgvuldigheid mag betrachten om ook eens een keer wat te babbelen met een specialist. Je kan toch best informeel eens voorleggen dat je een patiënt hebt bij wie klachten wijzen op DD X maar dat je het niet waar hebt kunnen nemen en vragen hoe de specialist dit zou aanpakken. Dat kan prima informeel met een telefoontje of als je zo iemand toch ziet, formeel of informeel (de meeste huisartsen hebben uiteraard vrienden die een specialist zijn). Maar goed, ik was dus verontwaardigd omdat er bij een valse negatieve diagnose werd uitgegaan van een negatieve diagnose zonder dat in overweging werd genomen - in ieder geval werd er niet naar gehandeld - dat het ook wel eens aan de techniek zou liggen en dit bij 3 huisartsen terwijl de specialist direct wist wat er mis was en dit al vermoedde zonder te kijken op basis van de andere symptomen. Ik heb het helaas niet gevraagd aan die specialist maar het had er alle schijn van dat ik bij lange na niet de eerste was die op deze manier bij hem kwam. De DD die wel werd gesteld door de huisartsen paste beduidend slechter bij de symptomen dan wat ik wel had. Ik val nu een beetje in herhaling voor het geval mijn eerdere verhaal onvoldoende duidelijk was, hopelijk wordt het hierdoor niet niet drammerig. Als je de details wil weten dan moet je het maar laten weten. Dan kan ik via een PB meer informatie geven, het is verre van complex dus het zal snel duidelijk zijn hoe de vork precies in de steel zit.

[ Bericht 1% gewijzigd door Bram_van_Loon op 18-01-2014 17:40:08 ]

quote:

Op zaterdag 18 januari 2014 15:27 schreef DefinitionX het volgende:
Willen jullie allemaal zo lief zijn en dit (anoniem) ondertekenen:

http://www.pro-contingentering.be/

Zou ik enorm waarderen!

Punt 1 vind ik eerlijk gezegd een zwaktebod, elke Vlaming heeft de kans gekregen om zich te plaatsen voor de opleiding door zich batig te rangschikken bij het toelatingsexamen, om dan te stellen dat het oneerlijk is dat de Waal die wel mocht beginnen aan de opleiding (geen toelatingsexamen) nu een voordeel heeft vind ik wat vergezocht, ik begrijp het sentiment maar ik vind dat je dan meer naar jezelf en je eigen geschiktheid moet kijken, dit los van het feit dat niet iedereen die slaagt voor het toelatingsexamen geschikt is voor het artsenvak en vice versa.

SPOILER

Om spoilers te kunnen lezen moet je zijn ingelogd. Je moet je daarvoor eerst gratis Registreren. Ook kun je spoilers niet lezen als je een ban hebt.

Punt 2 zou valide kunnen zijn indien het onontbeerlijk is dat je als student die stages loopt (ik geloof zeker wel dat het nuttig en wellicht ook nodig is) en het aangetoond kan worden dat het inderdaad niet mogelijk is om meer stageplaatsen te regelen. Een capaciteitsprobleem voor de opleiding zelf kan snel worden opgelost.

Deze opmerking vind ik intregerend: "Immers, over het verband tussen een teveel aan artsen en medische overconsumptie is al genoeg geschreven."
Ik heb me hetzelfde afgevraagd over juristen.

quote:

Op zaterdag 18 januari 2014 17:36 schreef Bram_van_Loon het volgende:

[..]

Punt 1 vind ik eerlijk gezegd een zwaktebod, elke Vlaming heeft de kans gekregen om zich te plaatsen voor de opleiding door zich batig te rangschikken bij het toelatingsexamen, om dan te stellen dat het oneerlijk is dat de Waal die wel mocht beginnen aan de opleiding (geen toelatingsexamen) nu een voordeel heeft vind ik wat vergezocht, ik begrijp het sentiment maar ik vind dat je dan meer naar jezelf en je eigen geschiktheid moet kijken, dit los van het feit dat niet iedereen die slaagt voor het toelatingsexamen geschikt is voor het artsenvak en vice versa.

SPOILER

Om spoilers te kunnen lezen moet je zijn ingelogd. Je moet je daarvoor eerst gratis Registreren. Ook kun je spoilers niet lezen als je een ban hebt.

Punt 2 zou valide kunnen zijn indien het onontbeerlijk is dat je als student die stages loopt (ik geloof zeker wel dat het nuttig en wellicht ook nodig is) en het aangetoond kan worden dat het inderdaad niet mogelijk is om meer stageplaatsen te regelen. Een capaciteitsprobleem voor de opleiding zelf kan snel worden opgelost.

Deze opmerking vind ik intregerend: "Immers, over het verband tussen een teveel aan artsen en medische overconsumptie is al genoeg geschreven."
Ik heb me hetzelfde afgevraagd over juristen.

Maar, heb jij het ondertekend? Of zou je liever geen ingangsexamen willen?

Besides, zonder een ingangsexamen zou er een loting of/decentrale selectie moeten komen. Dat laatste is naar m.i. slechter dan selectie op basis van een ingangsexamen.

Hoe wil je anders 10k studenten plaatsen? Niet dus, dat kan niet, daar is geen plek voor.

Dit is onzin dat ze het ingangsexamen willen weghalen, maar gelukkig heeft de pol al richting de 10k handtekeningen. Ik hoop dat het goed komt.

Waar is _Lily_ heen?

Weet iemand een goed boekje over de interpretatie van ecg's?

quote:

Op maandag 20 januari 2014 15:42 schreef christiman het volgende:

[..]

Snelle interpretatie van ECG's van Dubin (vertaald in het Nederlands door Klootwijk), hierin wordt in 'jip en janneketaal' de basiskennis over ECG's en de interpretatie ervan uitgelegd.
Of de website ECGpedia, daar is ook veel informatie te vinden, waaronder de ECG cursus met het 7+2 stappenplan.

Ziet er goed uit ja! Bedankt Iemand nog suggesties voor minder bekende boeken?

quote:

Op maandag 20 januari 2014 17:14 schreef Clemenza het volgende:

[..]

Ziet er goed uit ja! Bedankt Iemand nog suggesties voor minder bekende boeken?

Ik heb een ECG boekje op zak van het RAV voor ambulance verpleegkundigen.. Erg makkelijk en overzichtelijk.

quote:

Op zaterdag 18 januari 2014 21:19 schreef DefinitionX het volgende:

[..]

Maar, heb jij het ondertekend?

Nee, dit is een Belgische kwestie die mij als Nederlander momenteel niet aangaat.

quote:

Of zou je liever geen ingangsexamen willen?

Ik ben een voorstander van een toelatingsexamen maar ik ben niet een voorstander van een toelatingsbeperking van geschikte kandidaten. Als het aan mij zou liggen dan zou iedereen die wil gaan studeren een toelatingsexamen maken en dan zou met behulp van dat toelatingsexamen een betere voorbereiding worden verkregen en een betere matching (of in gewoon Nederlands paring) plaatsvinden tussen de student en de opleiding. Het is namelijk niet omdat je het VWO met twee vingers in de neus doet dat je daarom ook voor elke opleiding aan een universiteit geschikt bent.

Over de toelatingsbeperking heb ik me eerder uitgelaten. Wegens de huidige organisatie (vele stages tijdens de opleiding geneeskunde) is het nodig maar er kan natuurlijk ook worden nagedacht over een andere organisatie, bijv. een vierjarige of vijfjarige theoretische scholing en vervolgens een praktische scholing waarvoor wel wordt geselecteerd. Je zou dan een mengelmoes krijgen tussen de huidige organisatie van de Nederlandse geneeskunde-opleiding en hoe het nu in de USA is georganiseerd (niet-geneeskundebachelor met het nodige aantal biologie- , natuurkunde-, chemievakken etc. en dan 4 jaar medical school). Mij maakt het niet zoveel uit maar in ieder geval moet ervoor worden gezorgd dat er geen schaarste aan artsen is. Als je voor Piet een ander kan nemen dan sta je als werkgever/ziekenhuis wat sterker in de onderhandelingen wat goed is voor de prijs die jij en ik betalen.
Idem wanneer je uit meer tandartsen kan kiezen en de tandartsen hun best moeten doen om een praktijk gevuld te krijgen.
Bovendien lijkt het mij ook niet zo goed dat nu veel artsen 60 uur per week werken, ervaring is een groot goed maar zoveel uren werken per week heeft ook nadelen en niet alleen voor de persoon zelf.

[ Bericht 2% gewijzigd door Bram_van_Loon op 21-01-2014 08:25:16 ]