Geneeskunde #101 Waar we alweer over de 100e topic zijn!

quote:

Op zaterdag 4 mei 2013 20:36 schreef Bram_van_Loon het volgende:

[..]

Je gebruikt het dus als leermomentje voor hen?

Ja

quote:

Op zaterdag 4 mei 2013 09:10 schreef Pluizel het volgende:
He maar het is toch helemaal niet goed om een co met een co mee te laten lopen? Ondanks het verschil in ervaring vind ik dat een co op zijn minst met een arts-assistent mee moet lopen. En liefst zo veel mogelijk met een specialist.

In Nijmegen ben je als oudste co ook bijna assistent Vaak is het nog een halfjaartje en dan ben je klaar. De interne co's zijn bij ons allemaal net begonnen met de coschappen, dus dan zit er al bijna 2,5 jaar ervaring verschil tussen. Dan vind ik het wel kunnen.

June., jij hebt toch in Londen gewoond? Nog tips voor leuke restaurants/pubs? Of dingen die leuk zijn op een doordeweekse avond om te doen? Ben eind mei daar voor een congres van een paar dagen, samen met andere onderzoekers en staf. (Het ESC, in ExCeL in Docklands)

quote:

Op zondag 14 april 2013 22:45 schreef dotKoen het volgende:
Nu twee casus door elkaar, maar om ook nog even terug te komen op Lotte.

[..]

Nee, Lotte kan zich geen spinnetjes of huidafwijkingen herinneren. Ze is wel 2,5 maand geleden op kamp geweest, en een klasgenootje is daar wel gebeten door een teek.

We hebben het lichamelijk onderzoek niet besproken, maar ik zal dat nog even beschrijven.

Alg/ Niet acuut ziek meisje. BD 120/76 HF 72 T37,6
Cor S1S2 $ Pulm NAG zonder bijgeluiden
NO/ EMVmax, georiënteerd in trias. Geen taal- of spraakstoornissen. Niet meningeaal geprikkeld. HZ: VODS informeel intact. GV intact. Isocorie, LR symmetrisch normaal. OVB intact, diplopie- nystagmus-. Perifere facialis parese rechts. HB graad IV. Bell's fenomeen positief. Sensibiliteit gelaat intact. Tong in midline. Kracht SCM en trapezius intact. Motoriek symmetrisch maximaal in armen en benen. Sensibiliteit globaal intact, Romberg negatief. Reflexen: BPR, TPR, radius, KPR, APR symmetrisch normaal. VZR beiderzijds plantair. Coord: VTNP intact. Diadochokinese intact. KHP intact. Gang: KDG intact, geen afwijkingen aan gang of stand.

Mist u nog informatie bij het lichamelijk onderzoek?

U heeft de neurologische anatomische diagnose correct: een perifere VII rechts. Stel nu een etiologische differentiaaldiagnose op.

DD perifere n. VII parese rechts:
- Bellse parese;
- infectieus: Borreliose, herpes zoster;
- (schedel)trauma;
- otitis media of mastoïditis;
- hemifaciale spasmen.

Aanvullend onderzoek:
- infectieparameters: BSE, CRP, Hb;
- serologie: IgM voor Borrelia burgdorferi en voor herpes zoster;
- KNO onderzoek voor aanwijzingen voor oorpathologie

quote:

Op zaterdag 4 mei 2013 20:36 schreef Bram_van_Loon het volgende:

[..]

Je gebruikt het dus als leermomentje voor hen?

Inderdaad. Anders is er geen reden voor een co om die brief te schrijven. Je kan dan goed zien of je hebt begrepen wat we met de patient hebben gedaan en waarom. Ik vond het zelf ook altijd een goede oefening als co. Ze hoeven van mij overigens alleen brieven te schrijven van patienten die ze lange tijd hebben gevolgd en bezig mee zijn geweest. En ook niet allemaal. Gewoon wat zo uitkomt. Wij schrijven natuurlijk ook allerlei brieven over mensen die we 1x hebben gezien, dat hoeft een co van mij niet te kunnen

quote:

Op zaterdag 4 mei 2013 21:01 schreef June. het volgende:

[..]

In Nijmegen ben je als oudste co ook bijna assistent Vaak is het nog een halfjaartje en dan ben je klaar. De interne co's zijn bij ons allemaal net begonnen met de coschappen, dus dan zit er al bijna 2,5 jaar ervaring verschil tussen. Dan vind ik het wel kunnen.

Volgens mij is het in het hele land zo dat je als oudste co bijna arts assistent bent. Bij ons kun je ook geen oudste coschap doen als je niet alle andere onderdelen van de studie hebt afgerond, inclusief wetenschappelijke stage. En vind nog steeds niet dat die gewone coassistenten moeten begeleiden

quote:

Op zaterdag 4 mei 2013 21:10 schreef dotKoen het volgende:
June., jij hebt toch in Londen gewoond? Nog tips voor leuke restaurants/pubs? Of dingen die leuk zijn op een doordeweekse avond om te doen? Ben eind mei daar voor een congres van een paar dagen, samen met andere onderzoekers en staf. (Het ESC, in ExCeL in Docklands)

Haha maak jij je nooit bezorgd dat je herkend wordt op internet?

quote:

Op zondag 5 mei 2013 01:18 schreef _Lily_ het volgende:

[..]

Volgens mij is het in het hele land zo dat je als oudste co bijna arts assistent bent. Bij ons kun je ook geen oudste coschap doen als je niet alle andere onderdelen van de studie hebt afgerond, inclusief wetenschappelijke stage. En vind nog steeds niet dat die gewone coassistenten moeten begeleiden

Tja, als er zo'n verschil in ervaring is vind ik dat wel kunnen. Als beginnend assistent begeleid je ook co's en heb je niet veel meer ervaring als een senior co..

En gezien de geweldige kwaliteit van het onderwijs in neurologisch onderzoek in Nijmegen, kan ik ze daar ook nog wel wat over leren .

quote:

Op zaterdag 4 mei 2013 23:02 schreef christiman het volgende:

[..]

DD perifere n. VII parese rechts:
- Bellse parese;
- infectieus: Borreliose, herpes zoster;
- (schedel)trauma;
- otitis media of mastoïditis;
- hemifaciale spasmen.

Aanvullend onderzoek:
- infectieparameters: BSE, CRP, Hb;
- serologie: IgM voor Borrelia burgdorferi en voor herpes zoster;
- KNO onderzoek voor aanwijzingen voor oorpathologie

Heel goed. Alleen met je waarschijnlijkheidsdiagnose ben ik het niet eens. Patiënte heeft een koortsende ziekte doorgemaakt. Het is eigenlijk geen idiopathische perifere aangezichtsverlamming meer, maar je moet op zoek naar een andere, voornamelijk infectieuze oorzaak. Daarnaast is de meest voorkomende oorzaak van een perifere VII bij kinderen geen IPAV, maar een neuroborreliose.

Daarnaast is er ook nog een anamnese met een verblijf in een tekenrijk gebied. Herpesserologie is niet heel bijdragend, het heeft geen invloed op je therapeutische beleid. Er geen aanwijzingen zijn voor een VZV-gerelateerd beeld: een herpes zoster oticus. Er bestaat natuurlijk wel een beeld van herpes sine herpete.

Dat is wat ik nog niet had opgeschreven in het LO, jij laat de KNO-arts daar (o.a.) naar kijken, maar ik denk dat de huisarts ook nog wel even naar blaasjes in/rond oren en goed naar de ogen had kunnen kijken voor eventuele tekenen van een zoster.

Andere virale oorzaken zijn nog een CMV, de HSV zelf en EBV.

KNO-oorzaken komen veel voor bij kinderen en zijn inderdaad ook vaak oorzaken voor een perifere aangezichtverlamming. Je mist nog een cholesteatoom bijvoorbeeld, maar een (gecompliceerde) OMA zal vaker voorkomen.

Met hemifaciale spasmen ben ik het oneens. Dat beeld geeft geen parese van de VII, maar een irregulaire clonische contracties van de aangedane aangezichtshelft. Daarnaast is patiente daar veel te jong voor (meestal tussen de 50-60 jaar bij presentatie).

Je zou nog hematologische maligniteiten kunnen toevoegen (hoewel zeldzaam) en het Melkersson- Rosenthal syndroom, maar daar heeft ze verder geen kenmerken van.

quote:

Op zondag 5 mei 2013 12:30 schreef June. het volgende:

[..]

Tja, als er zo'n verschil in ervaring is vind ik dat wel kunnen. Als beginnend assistent begeleid je ook co's en heb je niet veel meer ervaring als een senior co..

Dat vind ik ook haha. Ik weet ook vaak nog steeds niet wat ik met de coassistenten aanmoet. Maar wat wel zo is, is dat je leercurve als arts ass nog sneller omhoog gaat dan als oudste co, wat dan dus maakt dat je als beginnend arts ass nog steeds geschikter bent om een coassistent te begeleiden dan als je oudste co bent. Daarnaast zijn er ook ziekenhuizen waar je training krijgt als arts ass om een Co te begeleiden. Ten slotte gaat het namelijk om zijn leerproces en niet de jouwe om te experimenteren hoe goed je lesgeef skills zijn

Dit is overigens het moment dat de huisarts in de praktijk de patiënt dient te verwijzen naar de neuroloog of kinderarts. Laten we zeggen dat de neuroloog de behandeling overneemt, patiënte opneemt op de kinderafdeling, en met de volgende resultaten van het onderzoek komt:

BSE 20 CRP 45 Hb 9.4
Gezien de hematologische maligniteit in de DD ook maar even toegevoegd:
Leuko's 3.4 10E9/L
Trombo's 270 10E9/L

Borrelia IgG: 82 EU/mL (< 10EU/mL)
VZV-IgG: positief
VZV-IgM: negatief
ICC KNO: geen aanwijzing voor een oorzaak op KNO-gebied.

1) Wat is nu uw volgende stap?
2) Hoe interpreteert u de varicella zoster serologie?

quote:

Op zondag 5 mei 2013 14:57 schreef _Lily_ het volgende:

[..]

Dat vind ik ook haha. Ik weet ook vaak nog steeds niet wat ik met de coassistenten aanmoet. Maar wat wel zo is, is dat je leercurve als arts ass nog sneller omhoog gaat dan als oudste co, wat dan dus maakt dat je als beginnend arts ass nog steeds geschikter bent om een coassistent te begeleiden dan als je oudste co bent.

Ik ben het niet met je eens wat betreft de leercurve. Ik zie niet in waarom je veel sneller zou leren als je geld krijgt voor je werk.

quote:

Daarnaast zijn er ook ziekenhuizen waar je training krijgt als arts ass om een Co te begeleiden. Ten slotte gaat het namelijk om zijn leerproces en niet de jouwe om te experimenteren hoe goed je lesgeef skills zijn

Het gaat natuurlijk om beider leerprocessen: seniorcoassistenten en arts-assistenten zullen allemaal op verschillende punten in hun leerproces als 'Educator' (om CanMEDS maar even te gebruiken), maar zoals bij veel zaken in de geneeskunde, kun je dat ook leren ' on the job'. Ik heb best wat geleerd over lesgeven en begeleiden van coassistenten en in mijn laatste maand zijn de vertrekkende coassistent 'ik had niet verwacht zo veel te kunnen leren van een senior co', dus het kan zeker wel .

quote:

Op zondag 5 mei 2013 15:09 schreef dotKoen het volgende:
Dit is overigens het moment dat de huisarts in de praktijk de patiënt dient te verwijzen naar de neuroloog of kinderarts. Laten we zeggen dat de neuroloog de behandeling overneemt, patiënte opneemt op de kinderafdeling, en met de volgende resultaten van het onderzoek komt:

BSE 20 CRP 45 Hb 9.4
Gezien de hematologische maligniteit in de DD ook maar even toegevoegd:
Leuko's 3.4 10E9/L
Trombo's 270 10E9/L

Borrelia IgG: 82 EU/mL (< 10EU/mL)
VZV-IgG: positief
VZV-IgM: negatief
ICC KNO: geen aanwijzing voor een oorzaak op KNO-gebied.

1) Wat is nu uw volgende stap?
2) Hoe interpreteert u de varicella zoster serologie?

Een (haematologische) maligniteit had ik niet in mijn DD opgenomen vanwege de zeer lage incidentie en de leeftijd van patiënte (zowel een leukemie natuurlijk wel zou kunnen).

Deze jongedame heeft dus in het verleden een VZ-infectie doorgemaakt en nu heeft ze (neuro)borreliose. Vervolgstappen:
- LP: IgG Borrelia (verhouding 2:1 met bloed) en lymfocyten;
- ceftriaxon i.v.

Edit: in deze volgorde, wel te verstaan

Uitstekend! En de rest van het klinisch chemisch onderzoek op de liquor:

Lumbaalpunctie lege artis L3-L4. Atraumatische punctie. Openingsdruk 25cmH2O. Liquor helder.
Leuko's 863 x 10E6/L, 84% mononucleairen, eiwit 2.97 g/L, glucose 2.4 mmol/L (serumglucose 6.3 mmol/L). Borrelia IgG 180 EU/mL.

1) Wat is uw dosering ceftriaxon en de duur van de therapie?
2) Geeft u, zoals bij een IPAV ook nog corticosteroïden?
3) Wat is de prognose van een geïsoleerde perifere facialisparese bij een borreliose bij kinderen?
4) Moeten de andere klasgenoten die op kamp zijn geweest worden gescreend op borreliose?

quote:

Op zondag 5 mei 2013 15:17 schreef dotKoen het volgende:

[..]

Ik ben het niet met je eens wat betreft de leercurve. Ik zie niet in waarom je veel sneller zou leren als je geld krijgt voor je werk.

[..]

Ik spreek je nog als je arts assistent bent. Ik zou m'n oordeel maar opschorten tot wanneer je het zelf ook hebt ervaren. Het heeft niets met geld te maken. Bepaalde verantwoordelijkheden heb je gewoon niet als oudste co en dus ook niet het leerproces dat daarmee gepaard gaat

Ik denk dat ik gedurende mijn bijna 3 jaar coschappen voldoende arts-assistenten aan het werk heb gezien om daar een mening over te vormen.

Ik ben het trouwens wel met je eens dat er seniorcoassistenten (nog) ongeschikt zijn om coassistenten te begeleiden. Net als dat er arts-assistenten zijn waarvoor dat geldt.

quote:

Op zondag 5 mei 2013 18:57 schreef dotKoen het volgende:
Ik denk dat ik gedurende mijn bijna 3 jaar coschappen voldoende arts-assistenten aan het werk heb gezien om daar een mening over te vormen.

Ik denk dat jij jezelf moet leren dat kijken niet hetzelfde is als het ervaren. Anders kan ik ook de komende 6 jaar op de stoel naast de specialist gaan zitten op zn poli en dan mezelf ook specialist noemen.

Haha hilarisch, zou dat even een relaxt leven zijn. Helaas werkt de wereld niet zo

Zo, ben ik even blij dat ik de dagdienst had vandaag. precies toen de intoxicantjes binnen kwamen was mijn dienst zo'n beetje voorbij en toen hij echt klaar was was er ook even rust dus kon ik echt weg.
Nog wel even een 14-jarige gestabiliseerd die zo veel had gedronken dat het resulteerde in een EMV van 1-1-1

quote:

Op zondag 5 mei 2013 19:13 schreef _Lily_ het volgende:

[..]

Ik denk dat jij jezelf moet leren dat kijken niet hetzelfde is als het ervaren. Anders kan ik ook de komende 6 jaar op de stoel naast de specialist gaan zitten op zn poli en dan mezelf ook specialist noemen.

Haha hilarisch, zou dat even een relaxt leven zijn. Helaas werkt de wereld niet zo

Stel je niet zo verschrikkelijk aan. Uiteraard stel ik niet dat je na 6 jaar naast een specialist zitten zelf ook specialist kunt noemen. We verschillen hier blijkbaar van mening over. Ik kan me voorstellen dat verschillend ingerichte seniorcoschappen en arts-assistentschappen en de manier waarop de co/arts-assistent daarmee omgaat, verschillende leercurves opleveren. In mijn geval functioneerde ik (volgens mijn beoordeling) in de eerste paar weken van mijn seniorcoschap als arts-assistent, met bijbehorende verantwoordelijkheden.

quote:

Op zondag 5 mei 2013 19:49 schreef dotKoen het volgende:

[..]

Stel je niet zo verschrikkelijk aan. Uiteraard stel ik niet dat je na 6 jaar naast een specialist zitten zelf ook specialist kunt noemen. We verschillen hier blijkbaar van mening over. Ik kan me voorstellen dat verschillend ingerichte seniorcoschappen en arts-assistentschappen en de manier waarop de co/arts-assistent daarmee omgaat, verschillende leercurves opleveren. In mijn geval functioneerde ik (volgens mijn beoordeling) in de eerste paar weken van mijn seniorcoschap als arts-assistent, met bijbehorende verantwoordelijkheden.

ok ik laat je in de waan. Zoals ik al zei zul je wel op die woorden terugkomen. Al zal je dat waarschijnlijk nooit toegeven. Maar dat maakt niet uit. Het is ook niet erg om jezelf als oudste co te verbeelden dat je een arts assistent bent. Dat deed ik ook. Is de juiste instelling

Inderdaad, want Lily heeft alle wijsheid in pacht en heeft altijd gelijk. Lijkt me heerlijk, zo'n arts-assistent.

_{Hoewel, team dotKoen in dit geval}

quote:

_{Hoewel, team dotKoen in dit geval}

quote:

Op zondag 5 mei 2013 17:02 schreef dotKoen het volgende:
Uitstekend! En de rest van het klinisch chemisch onderzoek op de liquor:

Lumbaalpunctie lege artis L3-L4. Atraumatische punctie. Openingsdruk 25cmH2O. Liquor helder.
Leuko's 863 x 10E6/L, 84% mononucleairen, eiwit 2.97 g/L, glucose 2.4 mmol/L (serumglucose 6.3 mmol/L). Borrelia IgG 180 EU/mL.

1) Wat is uw dosering ceftriaxon en de duur van de therapie?
2) Geeft u, zoals bij een IPAV ook nog corticosteroïden?
3) Wat is de prognose van een geïsoleerde perifere facialisparese bij een borreliose bij kinderen?
4) Moeten de andere klasgenoten die op kamp zijn geweest worden gescreend op borreliose?

Ceftriaxon 1dd 2 g i.v. (inloopsnelheid 30 minuten). Corticosteroïden zijn niet nodig, aangezien de IPAV secundair is aan de neuroborreliose.
Prognose: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19008771. 11% van de patiënten in deze studie had dysfunctionele of cosmetische problemen van een IPAV na 6 maanden follow-up.

Ik zou de kinderen uit haar klas niet allemaal laten testen, maar ze allemaal (of hun ouders) het advies geven zichzelf goed te controleren op rode plekken. Bij klachten zoals bij dit meisje direct contact opnemen met een huisarts. Daarbij expliciet vermelden dat er een geval van neuroborreliose is geconstateerd in de klas.