Geneeskunde #58: Chicks, Money, Power and Chicks

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 19:29 schreef DDM het volgende:
Maar even serieus. Ik zou het nog even aankijken. Kijken hoe je reageert op PCM en anders overgaan op een NSAID. Als je volgende week nog last hebt, even naar je HA

Ja, lijkt me een goed plan

quote:

. Neem aan dat je geen andere klachten hebt? Palpitaties, pulmonaal, vermindere eetlust, gewichtsverlies, koorts, afwijkend temperatuurpatroon (voor zover gemeten). Last van gewrichten?

Negatief

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 19:29 schreef DDM het volgende:
Neem aan dat je geen andere klachten hebt? Palpitaties, pulmonaal, vermindere eetlust, gewichtsverlies, koorts, afwijkend temperatuurpatroon (voor zover gemeten). Last van gewrichten?

Het neemt toe bij voorover bukken. Het klinkt mij meer als een ligamentair probleem dan internistisch.

Ik zou sowieso meteen een NSAID proberen, je loopt al 2 weken met PCM te ouwehoeren. Neemt de pijn hier evident op af dan heb je praktisch je diagnose.

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 19:48 schreef starla het volgende:

[..]

Het neemt toe bij voorover bukken. Het klinkt mij meer als een ligamentair probleem dan internistisch.

Aan "klinken" heb ik niets. Anamnese zo breed mogelijk maken. Ligamentair: niets aan het handje. Een of meerdere vragen met ja beantwoorden: hogere kans op iets anders. Paar seconden extra werk.

Geneeskunde werkt niet alleen met aantonen. Uitsluiten speelt een veel belangrijkere rol.

zozo, wat een doe het zelf dokters hier :d

Ik ben maar eens gestopt met zelf dokteren en toch maar gewoon naar de huisarts gegaan om te vragen wat ik nou in godsnaam moet met mijn verergerende, maar niet extreem beperkende astma.
Nu heb ik een longfunctietest gehad Al vermoed ik eigenlijk dat er niet zo veel boeiends uit gaat komen.

Maar goed, DDM en starla zijn technisch gezien ook al dokter

Ik haat het om naar de dokter te gaan! Gelukkig is het zelden nodig, maar anders zou ik het vrij lang uitstellen, onder het motto 'ach, gaat vanzelf wel over' .

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 19:59 schreef DDM het volgende:
Aan "klinken" heb ik niets. Anamnese zo breed mogelijk maken. Ligamentair: niets aan het handje. Een of meerdere vragen met ja beantwoorden: hogere kans op iets anders. Paar seconden extra werk.

Geneeskunde werkt niet alleen met aantonen. Uitsluiten speelt een veel belangrijkere rol.

Door middel van irrelevante vragen te stellen? En sluit je met vragen iets uit? Vaak niet. Als ik op m'n voet sla en daarna pijn heb is het ridicuul om te vragen naar claudicatioklachten omdat de gekneusde voet claudicatioklachten zou kunnen maskeren. Als het eruit ziet als een paard en het geluid maakt van een paard, dan is het heus geen ezel DDM.

Ik stel ook altijd uit om naar de huisarts te gaan.

Artsen (in spé) zijn de ergste patiënten!

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:05 schreef starla het volgende:

[..]

Door middel van irrelevante vragen te stellen? En sluit je met vragen iets uit? Vaak niet. Als ik op m'n voet sla en daarna pijn heb is het ridicuul om te vragen naar claudicatioklachten omdat de gekneusde voet claudicatioklachten zou kunnen maskeren. Als het eruit ziet als een paard en het geluid maakt van een paard, dan is het heus geen ezel DDM.

Onzin. Symptomen zijn vaak complementair. De a priori kans op een ziekte wordt verhoogd bij positieve anamnesevragen. Met vragen kan je nooit 100% iets uitsluiten, dat weet iedereen. Je kan iets wel minder waarschijnlijk maken. Dat hoef ik toch niet uit te leggen? Een brandende pijn op de borst is vast geen AP of MI.

Dat een bepaald symptoom wijst in de richting van een ziekte-entiteit is geen reden om dan maar je anamnese af te kappen. Dat is fout. Daarnaast is pijn ook een aspecifiek symptoom. Je moet het gewoon breed houden (in de interne geneeskunde). Dat een huisarts dat die doet moet hij/zij zelf weten.

Jij gaat uit van de pijn bij het vooroverbuigen, dat doet jou meteen denken aan ligamentair. Nou dat kan inderdaad. Maar de pleura rekt ook mee op.

Je moet gebruik maken van de anamnese. Doet het pijn bij vooroverbuigen? Ja! Oke het is ligamentair. Dat mag niet. Verder kijken dan je neus lang is. Je hebt een waarschijnlijkheidsdiagnose en daaronder heb je de algehele DD. Die DD baseer je op je speciele, algemene en tractusanamnese.

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:18 schreef DDM het volgende:
Jij gaat uit van de pijn bij het vooroverbuigen, dat doet jou meteen denken aan ligmentair. Nou dat kan inderdaad. Maar de pleura rekt ook mee op.

Ik hoef jou denk ik ook niet uit te leggen wat we met tunnelvisie bedoelen in de geneeskunde? Ik kan nog wel meer structuren noemen die je niet hebt uitgevraagd, wat dacht je van de wervelkolom die daar in de buurt zit? Ik had op z'n minst gevraagd of de pijn niet toeneemt bij drukverhogende momenten want tsja, het kan zomaar een thoracale HNP zijn. En even vragen naar de mictie en atactisch looppatroon, want o wee DDM, we zien zomaar een dreigende dwarslaesie over het hoofd door een ossale metastase van een nog niet gediagnosticeerd klein-cellig longca. Begrijp je een beetje waar ik naar toe wil? Iemand die in opleiding is voor dermatologie had gevraagd of er geen huidafwijkingen te zien waren ter plekke.

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:18 schreef DDM het volgende:
Je moet gebruik maken van de anamnese. Doet het pijn bij vooroverbuigen? Ja! Oke het is ligmentair. Dat mag niet. Verder kijken dan je neus lang is. Je hebt een waarschijnlijkheidsdiagnose en daaronder heb je de algehele DD. Die DD baseer je op je speciele, algemene en tractusanamnese.

Zie bovenstaande, je doet wel alsof je 'alles' goed uitvraagt, maar dat doe je alleen op je eigen vakgebied. Ik vind dat ook een beetje een vals gevoel van veiligheid geven: 'oh, geen koorts, dan kun je nog wel 2 weken wachten met die thoracale aortaruptuur'.

Zeg nou zelf...het eerste waar je aan denkt als iemand jeuk heeft na het douchen is polycytemia vera en niet een droge huid. Slaat dat niet een beetje door vind je zelf?

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:18 schreef DDM het volgende:
Je hebt een waarschijnlijkheidsdiagnose en daaronder heb je de algehele DD. Die DD baseer je op je speciele, algemene en tractusanamnese.

En bovenaan in jouw DD staan blijkbaar lymfomen en pleuritis (carcinomatosa). Bovenaan in mijn DD staan problemen met het bewegingsapparaat. Over dat laatste rep je helemaal niet, behalve dat 2 weken lang is voor iets tendinomyogeens. Weet je hoe lang mensen met een niet behandelde tenniselleboog kunnen rondlopen? Inderdaad, jaren.

[ Bericht 2% gewijzigd door starla op 20-07-2010 20:37:35 ]

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:26 schreef starla het volgende:

[..]

Ik hoef jou denk ik ook niet uit te leggen wat we met tunnelvisie bedoelen in de geneeskunde? Ik kan nog wel meer structuren noemen die je niet hebt uitgevraagd, wat dacht je van de wervelkolom die daar in de buurt zit? Ik had op z'n minst gevraagd of de pijn niet toeneemt bij drukverhogende momenten want tsja, het kan zomaar een thoracale HNP zijn. En even vragen naar de mictie en atactisch looppatroon, want o wee DDM, we zien zomaar een dreigende dwarslaesie over het hoofd door een ossale metastase van een nog niet gediagnosticeerd klein-cellig longca. Begrijp je een beetje waar ik naar toe wil? Iemand die in opleiding is voor dermatologie had gevraagd of er geen huidafwijkingen te zien waren ter plekke.
[..]

Zie bovenstaande, je doet wel alsof je 'alles' goed uitvraagt, maar dat doe je alleen op je eigen vakgebied. Ik vind dat ook een beetje een vals gevoel van veiligheid geven: 'oh, geen koorts, dan kun je nog wel 2 weken wachten met die thoracale aortaruptuur'.

Zeg nou zelf...het eerste waar je aan denkt als iemand jeuk heeft na het douchen is polycytemia vera en niet een droge huid. Slaat dat niet een beetje door vind je zelf?

Uh nee hoor. Want die post kan ik wel herinneren. Goed teruglezen wat ik zei. Je kan ooit even een simpele Hb-bepaling doen. Zo gebeurt. Iemand die veel dorst heeft, kan gewoon uit zichzelf veel dorst hebben, maar je kan ook even een simpele vingerprik doen om DM uit te sluiten.

Natuurlijk ga ik hier geen uitgebreide anamnese doen. Maar de gestelde vragen zijn algemene vragen (niet eens interne, oh ja wacht interne is algemeen). Die representatief staan voor de algehele gezondheidstoestand. Ik zeg ook nergens dat ik denk dat er sprake is van ernstige pathologie. Maar het is obligaat om je anamnese breed te houden en niet af te gaan op pijn bij vooroverbuigen. Daarnaast is dit gewoon probleemgeorienteerd denken. Iemand met pijn waar dan ook op de thorax denk je van buiten naar binnen toe. Dus eerst de huid, dan de spieren, botten, organen, vliezen etc. Zo hoort het. Het is gewoon slordig om af te gaan op een gegeven. Wat patienten zijn oh zo spraakzaam. Wat doe je dan met een patient die de zelfde klacht heeft als Koen en als antwoord ja geeft op de vraag ja ik ben de laatste tijd wat kortademig? Je moet er toch achter kunnen komen? Dat kan alleen maar met vragen. En nogmaals ik verdenk helemaal niets bij Koen. Maar dat is geen reden om je anmnese niet af te maken. Zo voorkom je dus fouten.

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:26 schreef starla het volgende:

En bovenaan in jouw DD staan blijkbaar lymfomen en pleuritis (carcinomatosa). Bovenaan in mijn DD staan problemen met het bewegingsapparaat.

Zie andere post. Ook het bewegingsapparaat staat bij mij nummer 1. En ik vind het frappant dat je mijn anamnese meteen associeert met bovengenoemde pathologie. Terwijl er nog zoveel meer aan de hand kan zijn want bovengenoemde kan geven en niet eens zo ernstig is als wat jij noemt. En ja ook interne aandoeningen.

Daarnaast hoeft er geen DD te ontstaan. Aanvullende vragen maken onderscheid tussen niets en misschien wel iets tot zeker iets. Pluis vs niet pluis. Dat iemand die afneemt wil niet zeggen dat die dat ook verwacht. Want vragen die met nee beantwoord zijn drukken je terug naar je waarschijnlijkheidsdiagnose. Nogmaals die maak je met je speciele anmnese plus de rest. Een diagnose maak je niet alleen door dingen waarschijnlijker te maken, maar vooral door andere dingen onwaarschijnlijker te maken. En zo zie je dus niets over het hoofd. Snap niet dat daar iets mis mee is. Is gewoon netjes afwerken.

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:36 schreef DDM het volgende: maar je kan ook even een simpele vingerprik doen om DM uit te sluiten.

Sluit het ook niet uit maar goed, dat is weer een andere discussie.

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:36 schreef DDM het volgende:
Iemand met pijn waar dan ook op de thorax denk je van buiten naar binnen toe. Dus eerst de huid, dan de spieren, botten, organen, vliezen etc. Zo hoort het.

Waarom denk jij dan van binnen naar buiten?

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:36 schreef DDM het volgende:
Maar dat is geen reden om je anmnese niet af te maken. Zo voorkom je dus fouten.

Enfin, hier heb ik m'n zegje al over gedaan. Als Koen had gezegd: 'nu je het zegt, ik heb een imperatieve blaas en ik loop zo atactisch' dan had jij myelumcompressie over het hoofd gezien. 2 can play that game...

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 20:42 schreef starla het volgende:

[..]

Sluit het ook niet uit maar goed, dat is weer een andere discussie.
[..]

Waarom denk jij dan van binnen naar buiten?
[..]

Enfin, hier heb ik m'n zegje al over gedaan. Als Koen had gezegd: 'nu je het zegt, ik heb een imperatieve blaas en ik loop zo atactisch' dan had jij myelumcompressie over het hoofd gezien. 2 can play that game...

Nogmaals het is een algemene anamnese. Koorts, etc is allemaal algemeen. Dat hart en longen er bij betrokken worden moge duidelijke zijn.

En ik denk niet van binnen naar buiten. Buiten is gewoon niets en binnen wel. Koen is daarnaast zelf kundig genoeg om de buitenkant te beoordelen.

"En hoe beïnvloedt deze sinds 20 minuten bestaande hevige drukkende pijn op de borst met uitstraling naar de linker arm en kaak, waarbij uw bloeddruk steeds verder daalt, uw CVD hard stijgt, u voordurend VT-runnetjes heeft en uw ST-element steeds hoger wordt, uw dagelijks leven? Heeft u zelf een idee waar het van zou kunnen komen? Heeft u er al iets voor genomen? Wat zou u willen dat we eraan doen, heeft u zelf een idee?"

Oh en niet te vergeten: "Wat vindt uw familie ervan? En uw vrienden en kennissen? En de mensen op uw werk?"

Buitengewoon belangrijk voor je arts-patiënt relatie. Het is toch belangrijk dat de patiënt zich begrepen voelt als hij in VF schiet

zo hallo discussie :d

Wat overigens wel zwaar bagger is dat ik gister voor het eerst in m'n leven iemand heb zien overlijden mevrouw werd dyspnoisch en had een NR NB IC- beleid en is zomaar onder onze handen dood gegaan.... Het schijnt dat je de eerste nooit vergeet. Hoe gaan jullie daarmee om?

Droge witte wijn.

Alle gekheid op een stokkie, dat went heel snel. Eerste paar zijn inderdaad naar, maar je raakt er gek genoeg aan gewend.

Vrouwending denk ik. Of ik heb totaal geen gevoel.

quote:

Op dinsdag 20 juli 2010 21:16 schreef starla het volgende:
Alle gekheid op een stokkie, dat went heel snel. Eerste paar zijn inderdaad naar, maar je raakt er gek genoeg aan gewend.

Bij jou gaan ze ook sneller dood hè

Maar inderdaad, de eerste twee kan ik me nog van minuut tot minuut herinneren. Daarna wordt het steeds makkelijker.

Bazen TT

Toch nog 60/60ects

Blijkbaar is 59% voor KWM (Klinische & Wetenschappelijke Methodologie ) ook een 6je waard

Mooie discussie hier weer ja