Vliegtuigcrash Schiphol. Menselijke fout? #14

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:17 schreef Lightning_NL het volgende:
Het lijkt mij logischer dat er 1 radalt is, maar minstens 2 indicaties ervan in de cockpit.

Wederom fout. Een b737-800 heeft twee low range radio altimeters aan boord, waarvan de linker informatie doorgeeft aan het autothrottle systeem.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:16 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Omdat het zicht en wolkendek RUIM voldoende waren voor een ILS approach.

Er zal ongetwijfeld door de raad hier goed gekeken naar worden......


Ik begin meer en meer te vrezen dat de mens uiteindelijk hier de zwakste schakel is geweest.

Mij lijkt dat de storing als deze nooit fataal hoefde te zijn.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:22 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Je hebt ook helemaal geen backup nodig voor een radalt. Zo belangrijk is het niet. Het is eerder een leuk extraatje, maar essentieel is het niet.

Ze kunnen als het goed is ook zonder. Mits ingesteld op de QNH zou het ook moeten lukken met de altimeter die gewoon op luchtdruk werkt.

Een goede vliegenier zet zijn kist dan gewoon op de grond zou ik zeggen.

Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:21 schreef Kleffe_Dop het volgende:

[..]

De vraag is volgens mij nog óf de piloten wel direct een afwijkende hoogtemeter hebben geconstateerd. Misschien is het ze wel ontgaan.
Zover ik weet is van Vollenhoven daar niet op in gegaan. Sowiewso is hij nog niet ingegaan op cockpit gesprekken tussen de piloten onderling.

Het kan bij wijze van spreken goed zo zijn dat de piloten pas bij die 150m hoogte er achterkwamen dat de motoren uitstonden, de hoogtemeter niet functioneerde en dat de autopilot nog stond ingeschakeld.

Volgens mij zei van Vollenhoven dat ze wel het probleem hadden geconstateerd. Maar het probleem met die altimeter niet als een probleem hebben beschouwd....

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:22 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Wederom fout. Een b737-800 heeft twee low range radio altimeters aan boord, waarvan de linker informatie doorgeeft aan het autothrottle systeem.

Wederom fout? Beter lezen, ik heb nooit gezegd dat er 1 radalt in zit, alleen dat dat mij logisch leek En als jij 'wederom' zegt, vraag ik mij af wat mijn eerdere fout was

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:27 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Volgens mij zei van Vollenhoven dat ze wel het probleem hadden geconstateerd. Maar het probleem met die altimeter niet als een probleem hebben beschouwd....

Had 't al gevonden ja.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:26 schreef HiZ het volgende:
Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

Ik vond de Turken ook wel erg voorbarig met hun "conclusie" over turbulentie veroorzaakt door een eerdere 757...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:26 schreef HiZ het volgende:
Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

Turken zijn net Hongaren................... Altijd andermans schuld.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:25 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Ze kunnen als het goed is ook zonder. Mits ingesteld op de QNH zou het ook moeten lukken met de altimeter die gewoon op luchtdruk werkt.

Een goede vliegenier zet zijn kist dan gewoon op de grond zou ik zeggen.

Zelfs een slechte vliegenier zou dat doen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:20 schreef petitlapin2 het volgende:
die man vloog al sinds '79, en dertig jaar lang heeft hij zijn vliegtuig veilig op de grond gezet.

door één fout, die hemzelf fataal werd, zal hij nu de geschiedenisboeken ingaan als de piloot die er niets van kende.

jammer maar helaas, maar zo zit de mensheid nu eenmaal in elkaar.

dus alle stuurlui aan wal, met lightning nl op kop, doe hier maar rustig verder zou ik zo zeggen. Uiteraard hadden jullie allemaal, zonder enige uitzondering, supermansgewijs deze jet veilig aan de grond gekregen.

Ik land zo'n vliegtuig niet eens in Flight Simulator laat dat voorop staan .
De hoogtemeter lijkt me nogal een essentieel instrument in een vliegtuig zeker tijdens de landing. Zo'n meter verlies je toch geen moment uit het oog zou je zeggen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:30 schreef MrX1982 het volgende:

[..]

Ik land zo'n vliegtuig niet eens in Flight Simulator laat dat voorop staan .
De hoogtemeter lijkt me nogal een essentieel instrument in een vliegtuig zeker tijdens de landing. Zo'n meter verlies je toch geen moment uit het oog zou je zeggen.

Het gaat hier om een radar altimeter. Zonder dat ding kun je gemakkelijk landen, je hebt het helemaal niet nodig, het is slechts een leuke extra.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:15 schreef MrX1982 het volgende:
Wat ik niet begrijp bij deze conclusie is dat de piloten toch ogen hebben waarmee ze zien dat de hoogte op de meter afwijkt van de daadwerkelijke hoogte. Vertrouwen ze dan zoveel op het instrumentarium ook als deze afwijkt met het visuele beeld?

Dan hebben ze toch veel te laat opgetreden waardoor deze piloten ernstige nalatigheid verweten kan worden. Ik dacht dat de captain van deze vlucht een van de beste was van Turkish Airlines zoiets las ik vorige week volgens mij. Het doet je afvragen naar de andere piloten bij deze maatschappij .

Overmoed kan een rol spelen.......Heel veel ervaring kan weer leiden to blinde vlekken.

Net zoals bij ervaren automobilisten....

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:22 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Er zal ongetwijfeld door de raad hier goed gekeken naar worden......


Ik begin meer en meer te vrezen dat de mens uiteindelijk hier de zwakste schakel is geweest.

Mij lijkt dat de storing als deze nooit fataal hoefde te zijn.

Dat laatste staat bijna vast, en zo lees ik het rapport ook.
In een reactie die boeing uit heeft doen gaan staat ondermeer:

quote:

The two LRRA systems provide height above ground readings to several aircraft systems including the instrument displays, autothrottle, autopilots and configuration/ground proximity warning. If one LRRA provides erroneous altitude readings, typical flight deck effects, which require flight crew intervention whether or not accompanied by an LRRA fault flag, include:

- Large differences between displayed radio altitudes, including radio altitude readings of -8 feet in flight.
- Inability to engage both autopilots in dual channel APP (Approach) mode
- Unexpected removal of the Flight Director Command Bars during approach
- Unexpected Configuration Warnings during approach, go-around and initial climb after takeoff
- Premature FMA (Flight Mode Annunciation) indicating autothrottle RETARD mode during approach phase with the airplane above 27 feet AGL. There will also be corresponding throttle movement towards the idle stop. Additionally, the FMA will continue to indicate RETARD after the throttles have reached the idle stop

Het dik gedrukte stuk is van belang voor de vraag of het gezien had kunnen worden. De mode waarin het autothrottle systeem werkt wordt op een schermpje in 4 letters doorgegeven, zodat je altijd kunt zien wat het vliegtuig doet.
Blijkbaar, voor zover nu bekend, hebben ze het niet opgemerkt dat er retard gemeld werd (wat weer die radiohoogtemeter als oorzaak had). De vraag is dus waarom hebben ze het niet gezien, of mogelijk is het niet op het scherm verschenen (laatste lijkt mij zeer onwaarschijnlijk.)
Ook kan de crew in de war gebracht zijn door ene melding die ze niet verwachtten, plus het feit dat door de vreemde hoogte aanduiding, er een alarm afging dat het landingsgestel naar beneden moest.

Een ILS vliegen kan simpel zijn, maar ook heel snel tot een verwarrende situatie gebracht worden en dit soort ongevallen zijn niet onbekend in de luchtvaart, zelfs in die mate dat er zelfs een naam verzonnen is voor ongevallen/incidenten waarbij vliegers in de war raakten door de gebruikte techniek: "automation complacency"

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:21 schreef Kleffe_Dop het volgende:

[..]

De vraag is volgens mij nog óf de piloten wel direct een afwijkende hoogtemeter hebben geconstateerd. Misschien is het ze wel ontgaan.
Zover ik weet is van Vollenhoven daar niet op in gegaan. Sowiewso is hij nog niet ingegaan op cockpit gesprekken tussen de piloten onderling.

Het kan bij wijze van spreken goed zo zijn dat de piloten pas bij die 150m hoogte er achterkwamen dat de motoren uitstonden, de hoogtemeter niet functioneerde en dat de autopilot nog stond ingeschakeld.

Never mind.. wel geconstateerd door de piloten aldus van Vollenhoven:
"De linker hoogtemeter schoot bij een hoogte van 1950 voet ineens naar een hoogte van -8 voet ", aldus Van Vollenhoven. "Dit werd door de piloten wel gesignaleerd, maar niet als probleem beschouwd."

Waarom zouden ze zo'n waarde niet als probleem ervaren. Met zo'n waarde zit je toch al nagenoeg aan de grond .

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:29 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Zelfs een slechte vliegenier zou dat doen.

En daarom ben ik erg benieuwd wat straks de uitkomsten zijn van het onderzoek.

Van Vollenhoven wees wel erg nadrukkelijk op een technisch mankement maar de menselijk factor lijkt mij eerlijk gezegd in dit geval doorslaggevend te zijn geweest. Mij lijkt de reactie van de piloten niet adequaat geweest.

Tenminste dat is mijn indruk op dit moment.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:30 schreef Meh7 het volgende:

[..]

Zonder technische fout geen crash.

Vliegtuigen zijn "fail safe" gebouwd. De piloot zit er juist in voor als het niet allemaal standaard gaat. Fout van de piloot dus, dat is namelijk zijn functie!

Toch klinkt het allemaal wel aannemelijk: vliegtuig kwam te hard binnen, gas terug, leerling-piloot doet het fout, de rest let niet op, en uiteindelijk zijn ze te laat met gas bij geven.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:20 schreef petitlapin2 het volgende:

[..]

die man vloog al sinds '79, en dertig jaar lang heeft hij zijn vliegtuig veilig op de grond gezet.

door één fout, die hemzelf fataal werd, zal hij nu de geschiedenisboeken ingaan als de piloot die er niets van kende.

jammer maar helaas, maar zo zit de mensheid nu eenmaal in elkaar.

dus alle stuurlui aan wal, met lightning nl op kop, doe hier maar rustig verder zou ik zo zeggen. Uiteraard hadden jullie allemaal, zonder enige uitzondering, supermansgewijs deze jet veilig aan de grond gekregen.

Dertig jaar foutloos vliegen! Ja, dan jammer dat die fout hem fataal werd. Alhoewel, je zal maar met de gedachte van zo'n fout moeten leven .

En trek je niets aan van het GODsyndroom wat hier soms naar voren komt hoor

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:33 schreef MrX1982 het volgende:

[..]

Waarom zouden ze zo'n waarde niet als probleem ervaren. Met zo'n waarde zit je toch al nagenoeg aan de grond .

Met -8 foot zit je volgens mij normaal gesproken 8 foot onder zeeniveau.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:28 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Wederom fout? Beter lezen, ik heb nooit gezegd dat er 1 radalt in zit, alleen dat dat mij logisch leek En als jij 'wederom' zegt, vraag ik mij af wat mijn eerdere fout was

De reactie op mijn:

"De approach lights van 18R zijn 900m (standaard) vanaf de displaced treshold. Die approachlights beginnen pas na de A9. Als je zo de foto bekijkt zie je dat het iets meer dan het dubbele van 900m van de baandrempel lijkt te zijn. Een kleine 2 km dus, ongeveer 1Nm."

Post

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:33 schreef MrX1982 het volgende:

[..]

Waarom zouden ze zo'n waarde niet als probleem ervaren. Met zo'n waarde zit je toch al nagenoeg aan de grond .

Als je weet dat het niet klopt, besteden de piloten er ook geen aandacht aan. Dat de autopiloot dat wel doet is weer iets anders

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:36 schreef Waterwereld het volgende:

[..]

Dertig jaar foutloos vliegen! Ja, dan jammer dat die fout hem fataal werd. Alhoewel, je zal maar met de gedachte van zo'n fout moeten leven .

En trek je niets aan van het GODsyndroom wat hier soms naar voren komt hoor

Ik sluit de factor beroepsdeformatie bepaald niet uit. Het zou niet de eerste keer zijn.

Je wordt namelijk minder scherp, en zeker als je het zo lang zonder kleerscheuren er vanaf brengt.

Wat dat betreft is het beter dat een piloot misschien nog meer getraind wordt op onverwachte gebeurtenissen. Misschien nog meer simulatie oefeningen van bijna crashes.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:37 schreef GoodGawd het volgende:

[..]

De reactie op mijn:

"De approach lights van 18R zijn 900m (standaard) vanaf de displaced treshold. Die approachlights beginnen pas na de A9. Als je zo de foto bekijkt zie je dat het iets meer dan het dubbele van 900m van de baandrempel lijkt te zijn. Een kleine 2 km dus, ongeveer 1Nm."

Post

Daarop stelde ik de vraag 'waarom vanaf de displaced threshold', en niet gewoon vanaf de threshold? Omdat een displaced threshold niet vanzelfsprekend standaard is.

Turkie Turkie Turkie is niet dom, maar left radio altimiter deed stom

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:29 schreef Dr.Nikita het volgende:

[..]



Turken zijn net Hongaren................... Altijd andermans schuld.

Vind dat eerder een echt nederlandse reactie : wij zijn zo superieur bij ons KAN het nooit fout gaan dus heeft altijd die ander het gedaan.