Vliegtuigcrash Schiphol. Menselijke fout? #14

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:03 schreef Koploperkopper het volgende:

[..]

Kerel, moet ik nu echt gaan uitleggen dat er een wezenlijk verschil is tussen een fixed-wing toestel als een 737, met alle bijhorende systemen, besturing en een helikopter? Zie je dat nou echt zelf niet in? Of is alles wat vliegt met 2 identieke instrumenten hetzelfde in jouw boekje? Correct, het vliegt beiden, en ja sommige instrumenten zitten ook in het andere toestel, daar houdt de vergelijking echter ook wel op.

Het is heel simpel. Op een ILS blijf je door op snelheid, hoogte, track en glijpad te blijven. Ondertussen alles monitorend. Zo heel spannend is het allemaal niet en ik snap niet dat jij het compleet verschillend kunt noemen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:58 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

HOOGUIT een notificatie ergens op een schermpje ofzo.
[..]

1 blik was genoeg geweest ja. Logisch nadenken ook, gezien het feit dat ie een negatieve waarde aangaf.
[..]

Lijkt mij wel een logische reactie ja.

Dus als ik het goed begrijp waren de piloten niet op de hoogte van de Boeing software, die de autopilot instelt op die linker hoogtemeter. Dat de hoogtemeter stuk was moeten ze geweten hebben, maar dat het deze invloed had, wisten ze kennelijk niet. Het is ook niet logisch, zoals hiervoor al gezegd, er zijn twee meetwaardes, en van de ene is makkelijk te bepalen dat die foutief is, ook softwarematig.

Het afnemen van vermogen was op zich ook niet vreemd omdat ze aan het landen waren.

Ze kwamen er dus erg laat achter, en hadden toen 100 seconden nodig om na te denken wat het probleem was. Helaas was dat te lang.


Mijn conclusie: Voor verbetering mogelijke usability van de Boeing, en piloten die het vliegtuig en al zijn opties niet van buiten kennen. Het lijkt me verder niet heel nuttig om de hoofdSCHULDIGE aan te wijzen, maar er kunnen zeker dingen uit geleerd worden. Boeing zou wat aan de usability kunnen doen, en piloten moeten meer getraind worden op van die gare errors.

Trouwens ik moest meteen denken aan die Air Crash Investigation van laast, "Kid in the Cockpit". (http://www.youtube.com/watch?v=YX6uZsZkuNY) Dit was een Airbus, maar hier waren de piloten ook niet op de hoogte van ingebouwde features waardoor de autopilot er gedeeltelijk af ging e.d.

Het lijkt zo handig, al die snufjes in vliegtuigen tegenwoordig, maar het geeft de piloten ook veel meer te leren. Vooral omdat elk merk/type ook weer anders is.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:03 schreef Koploperkopper het volgende:

[..]

Kerel, moet ik nu echt gaan uitleggen dat er een wezenlijk verschil is tussen een fixed-wing toestel als een 737, met alle bijhorende systemen, besturing en een helikopter? Zie je dat nou echt zelf niet in? Of is alles wat vliegt met 2 identieke instrumenten hetzelfde in jouw boekje? Correct, het vliegt beiden, en ja sommige instrumenten zitten ook in het andere toestel, daar houdt de vergelijking echter ook wel op.

De opleiding heeft wel veel overeenkomsten. Een F16 piloot in wording en net niet genoeg is switch vaak bmw later naar helicopter piloot.

Nou, de Turkse media zijn alweer aardig op stoom aan het komen. Er deugt natuurlijk niks van het rapport omdat op grond van dat rapport de piloot die tot held was verklaard eigenlijk gewoon een dodelijke fout had gemaakt.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:02 schreef EchtGaaf het volgende:
Toen eenmaal dat signaal er was dat die hoogtemeter het niet doet, had de piloot direct moeten reageren.

Ik weet niet wat een piloot hierover leert in zijn opleiding, maar de onderzoeksraad vindt het voldoiende aanleiding voor een waarschuwing aan Boeing:

Onderzoeksraad waarschuwt Boeing

DEN HAAG - De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft vliegtuigbouwer Boeing gewaarschuwd over de gebruiksinstructies van de Boeing 737-800. Daarin zou volgens de raad moeten staan dat als een hoogtemeter niet functioneert, er geen gebruik mag worden gemaakt van de automatische piloot.

Bij de crash bij Schiphol gebruikte de bemanning de automatische piloot, terwijl een hoogtemeter niet naar behoren functioneerde.

bron

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:06 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Ik weet dat een crash ALTIJD een samenloop van omstandigheden zijn. Zelden leidt 1 defect tot en fatale afloop, maar is een samenspel van opeenvolgende gebeurtenissen.
[..]

Het schijnt dat een 737-800 zowel een linker als een rechter radarhoogtemeter heeft. Waarvan slechts de linker in verbinding staat met het automatische besturingssysteem.

Vind ik ook vaag.....Waarom geen backup?

Maar nog vind ik vooralsnog dat piloot bij de eerste melding direct de autopilot eraf had moeten knallen.

Trouwens het glijpad wordt op het Navigatiedisplay (ND) ook aangegeven volgens mij. Zodat je het glijpad ook handmatig had kunnen volgen.

De hele ILS kun je vliegen door slechts naar 1 schermpje te kijken. Waaruit concludeer jij dat een 737 2 radar altimeters heeft? Dit vraag ik me af.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:09 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Het is heel simpel. Op een ILS blijf je door op snelheid, hoogte, track en glijpad te blijven. Ondertussen alles monitorend. Zo heel spannend is het allemaal niet en ik snap niet dat jij het compleet verschillend kunt noemen.

En daarom begrijp ik met geen mogelijkheid dat die piloot, ondanks het minder zicht niet deze keuze had gemaakt.

Ik begin mij af te vragen of de crew wel stil heeft gestaan bij de melding icm met autopilot

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:11 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

De hele ILS kun je vliegen door slechts naar 1 schermpje te kijken. Waaruit concludeer jij dat een 737 2 radar altimeters heeft? Dit vraag ik me af.

Misschien omdat meneer Vollenhoven dat tijdens de persconferentie zei?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:10 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

De opleiding heeft wel veel overeenkomsten. Een F16 piloot in wording en net niet genoeg is switch vaak bmw later naar helicopter piloot.

Dat is niet waar. Elke militaire helikoptervlieger kan ook voor F16 opgeleid worden. Dit omdat de basisopleiding gericht is op de F16 opleiding. Haal je de basisopleiding, dan kun je F16 vlieger worden. Haal je de basisopleiding niet, dan is het einde luchtmacht voor je.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:09 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Het is heel simpel. Op een ILS blijf je door op snelheid, hoogte, track en glijpad te blijven. Ondertussen alles monitorend. Zo heel spannend is het allemaal niet en ik snap niet dat jij het compleet verschillend kunt noemen.

Ja en ben jij nog nooit tijdens je training een keer zo erg de draad kwijtgeraakt dat 1 van die dingen je ontschoten is? De ongevallen geschiedenis staat vol met voorbeelden van gedesorienteerde vliegers die dingen over het hoofd zagen.

tvp, het is trouwens nog veel te vroeg om te zeggen wie er schuldig is dit is pas een voorlopig rapport.

Wat ik niet begrijp bij deze conclusie is dat de piloten toch ogen hebben waarmee ze zien dat de hoogte op de meter afwijkt van de daadwerkelijke hoogte. Vertrouwen ze dan zoveel op het instrumentarium ook als deze afwijkt met het visuele beeld?

Dan hebben ze toch veel te laat opgetreden waardoor deze piloten ernstige nalatigheid verweten kan worden. Ik dacht dat de captain van deze vlucht een van de beste was van Turkish Airlines zoiets las ik vorige week volgens mij. Het doet je afvragen naar de andere piloten bij deze maatschappij .

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:11 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

De hele ILS kun je vliegen door slechts naar 1 schermpje te kijken.

Ja, het lukte mij zelf met MS Flightsim.

quote:

Waaruit concludeer jij dat een 737 2 radar altimeters heeft? Dit vraag ik me af.

Dit zei Van Volenhoven tijdens de persconferentie. De linker zou voor de gezagvoerder zijn en dat instrument is gekoppeld aan het automatische besturingssysteem en zou ook het landingsgestel automatisch doen zakken (als piloot het zou vergeten). De rechter zou (als backup?) bedoeld zijn voor de co-piloot.

Ik vraag me dan af waarom niet beiden dan met de autiopilot zijn gekoppeld. Ik ga ff googlen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:12 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

En daarom begrijp ik met geen mogelijkheid dat die piloot, ondanks het minder zicht niet deze keuze had gemaakt.

Ik begin mij af te vragen of de crew wel stil heeft gestaan bij de melding icm met autopilot

Omdat het zicht en wolkendek RUIM voldoende waren voor een ILS approach.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:14 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Dat is niet waar. Elke militaire helikoptervlieger kan ook voor F16 opgeleid worden. Dit omdat de basisopleiding gericht is op de F16 opleiding. Haal je de basisopleiding, dan kun je F16 vlieger worden. Haal je de basisopleiding niet, dan is het einde luchtmacht voor je.

OK, dank voor de correctie.

Het lijkt mij logischer dat er 1 radalt is, maar minstens 2 indicaties ervan in de cockpit.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:09 schreef patatmetfriet het volgende:

[..]

Mijn conclusie: Voor verbetering mogelijke usability van de Boeing, en piloten die het vliegtuig en al zijn opties niet van buiten kennen. Het lijkt me verder niet heel nuttig om de hoofdSCHULDIGE aan te wijzen, maar er kunnen zeker dingen uit geleerd worden. Boeing zou wat aan de usability kunnen doen, en piloten moeten meer getraind worden op van die gare errors.

Ik denk dat we eerst maar eens alle conclusies van het rapport af moeten wachten.
Er is nog te weinig bekend om daar al iets zinnigs over te zeggen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:17 schreef Lightning_NL het volgende:
Het lijkt mij logischer dat er 1 radalt is, maar minstens 2 indicaties ervan in de cockpit.

Heb jij de persconferentie wel kunnen volgen?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:52 schreef TeenWolf het volgende:

[..]

Ja maar de 2e werd niet als bevestiging gebruikt voordat de automatische piloot acties ondernam dus kun je wel bijdehand en wijs doen met je handje..

Als er 2 van die dingen het gewoon goed doen en als de piloten gewoon weten wat ze moeten doen als er 1 faalt dan is er geen probleem. Dus hier, krijg je nog een keer de hand:

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:15 schreef MrX1982 het volgende:
Wat ik niet begrijp bij deze conclusie is dat de piloten toch ogen hebben waarmee ze zien dat de hoogte op de meter afwijkt van de daadwerkelijke hoogte. Vertrouwen ze dan zoveel op het instrumentarium ook als deze afwijkt met het visuele beeld?

Dan hebben ze toch veel te laat opgetreden waardoor deze piloten ernstige nalatigheid verweten kan worden. Ik dacht dat de captain van deze vlucht een van de beste was van Turkish Airlines zoiets las ik vorige week volgens mij. Het doet je afvragen naar de andere piloten bij deze maatschappij .

die man vloog al sinds '79, en dertig jaar lang heeft hij zijn vliegtuig veilig op de grond gezet.

door één fout, die hemzelf fataal werd, zal hij nu de geschiedenisboeken ingaan als de piloot die er niets van kende.

jammer maar helaas, maar zo zit de mensheid nu eenmaal in elkaar.

dus alle stuurlui aan wal, met lightning nl op kop, doe hier maar rustig verder zou ik zo zeggen. Uiteraard hadden jullie allemaal, zonder enige uitzondering, supermansgewijs deze jet veilig aan de grond gekregen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:17 schreef Lightning_NL het volgende:
Het lijkt mij logischer dat er 1 radalt is, maar minstens 2 indicaties ervan in de cockpit.

Nee, ik vind dat niet logisch. Want dan heb je geen backup.
Zijn twee stuks het niet met elkaar eens, dan heb je tenminste extra info. IIg genoeg info om de autopilot niet door de radalt te latne aansturen.

Ja, toch?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:15 schreef MrX1982 het volgende:
Wat ik niet begrijp bij deze conclusie is dat de piloten toch ogen hebben waarmee ze zien dat de hoogte op de meter afwijkt van de daadwerkelijke hoogte. Vertrouwen ze dan zoveel op het instrumentarium ook als deze afwijkt met het visuele beeld?

De vraag is volgens mij nog óf de piloten wel direct een afwijkende hoogtemeter hebben geconstateerd. Misschien is het ze wel ontgaan.
Zover ik weet is van Vollenhoven daar niet op in gegaan. Sowiewso is hij nog niet ingegaan op cockpit gesprekken tussen de piloten onderling.

Het kan bij wijze van spreken goed zo zijn dat de piloten pas bij die 150m hoogte er achterkwamen dat de motoren uitstonden, de hoogtemeter niet functioneerde en dat de autopilot nog stond ingeschakeld.

Never mind.. wel geconstateerd door de piloten aldus van Vollenhoven:
"De linker hoogtemeter schoot bij een hoogte van 1950 voet ineens naar een hoogte van -8 voet ", aldus Van Vollenhoven. "Dit werd door de piloten wel gesignaleerd, maar niet als probleem beschouwd."

[ Bericht 1% gewijzigd door Kleffe_Dop op 04-03-2009 15:29:18 ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:15 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Ja en ben jij nog nooit tijdens je training een keer zo erg de draad kwijtgeraakt dat 1 van die dingen je ontschoten is? De ongevallen geschiedenis staat vol met voorbeelden van gedesorienteerde vliegers die dingen over het hoofd zagen.

Ik heb nog nooit een ILS opgefuckt nee.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:20 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Nee, ik vind dat niet logisch. Want dan heb je geen backup.
Zijn twee stuks het niet met elkaar eens, dan heb je tenminste extra info. IIg genoeg info om de autopilot niet door de radalt te latne aansturen.

Ja, toch?

Je hebt ook helemaal geen backup nodig voor een radalt. Zo belangrijk is het niet. Het is eerder een leuk extraatje, maar essentieel is het niet.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:17 schreef Lightning_NL het volgende:
Het lijkt mij logischer dat er 1 radalt is, maar minstens 2 indicaties ervan in de cockpit.

Wederom fout. Een b737-800 heeft twee low range radio altimeters aan boord, waarvan de linker informatie doorgeeft aan het autothrottle systeem.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:16 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Omdat het zicht en wolkendek RUIM voldoende waren voor een ILS approach.

Er zal ongetwijfeld door de raad hier goed gekeken naar worden......


Ik begin meer en meer te vrezen dat de mens uiteindelijk hier de zwakste schakel is geweest.

Mij lijkt dat de storing als deze nooit fataal hoefde te zijn.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:22 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Je hebt ook helemaal geen backup nodig voor een radalt. Zo belangrijk is het niet. Het is eerder een leuk extraatje, maar essentieel is het niet.

Ze kunnen als het goed is ook zonder. Mits ingesteld op de QNH zou het ook moeten lukken met de altimeter die gewoon op luchtdruk werkt.

Een goede vliegenier zet zijn kist dan gewoon op de grond zou ik zeggen.

Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:21 schreef Kleffe_Dop het volgende:

[..]

De vraag is volgens mij nog óf de piloten wel direct een afwijkende hoogtemeter hebben geconstateerd. Misschien is het ze wel ontgaan.
Zover ik weet is van Vollenhoven daar niet op in gegaan. Sowiewso is hij nog niet ingegaan op cockpit gesprekken tussen de piloten onderling.

Het kan bij wijze van spreken goed zo zijn dat de piloten pas bij die 150m hoogte er achterkwamen dat de motoren uitstonden, de hoogtemeter niet functioneerde en dat de autopilot nog stond ingeschakeld.

Volgens mij zei van Vollenhoven dat ze wel het probleem hadden geconstateerd. Maar het probleem met die altimeter niet als een probleem hebben beschouwd....

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:22 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Wederom fout. Een b737-800 heeft twee low range radio altimeters aan boord, waarvan de linker informatie doorgeeft aan het autothrottle systeem.

Wederom fout? Beter lezen, ik heb nooit gezegd dat er 1 radalt in zit, alleen dat dat mij logisch leek En als jij 'wederom' zegt, vraag ik mij af wat mijn eerdere fout was

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:27 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Volgens mij zei van Vollenhoven dat ze wel het probleem hadden geconstateerd. Maar het probleem met die altimeter niet als een probleem hebben beschouwd....

Had 't al gevonden ja.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:26 schreef HiZ het volgende:
Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

Ik vond de Turken ook wel erg voorbarig met hun "conclusie" over turbulentie veroorzaakt door een eerdere 757...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:26 schreef HiZ het volgende:
Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

Turken zijn net Hongaren................... Altijd andermans schuld.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:25 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Ze kunnen als het goed is ook zonder. Mits ingesteld op de QNH zou het ook moeten lukken met de altimeter die gewoon op luchtdruk werkt.

Een goede vliegenier zet zijn kist dan gewoon op de grond zou ik zeggen.

Zelfs een slechte vliegenier zou dat doen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:20 schreef petitlapin2 het volgende:
die man vloog al sinds '79, en dertig jaar lang heeft hij zijn vliegtuig veilig op de grond gezet.

door één fout, die hemzelf fataal werd, zal hij nu de geschiedenisboeken ingaan als de piloot die er niets van kende.

jammer maar helaas, maar zo zit de mensheid nu eenmaal in elkaar.

dus alle stuurlui aan wal, met lightning nl op kop, doe hier maar rustig verder zou ik zo zeggen. Uiteraard hadden jullie allemaal, zonder enige uitzondering, supermansgewijs deze jet veilig aan de grond gekregen.

Ik land zo'n vliegtuig niet eens in Flight Simulator laat dat voorop staan .
De hoogtemeter lijkt me nogal een essentieel instrument in een vliegtuig zeker tijdens de landing. Zo'n meter verlies je toch geen moment uit het oog zou je zeggen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:30 schreef MrX1982 het volgende:

[..]

Ik land zo'n vliegtuig niet eens in Flight Simulator laat dat voorop staan .
De hoogtemeter lijkt me nogal een essentieel instrument in een vliegtuig zeker tijdens de landing. Zo'n meter verlies je toch geen moment uit het oog zou je zeggen.

Het gaat hier om een radar altimeter. Zonder dat ding kun je gemakkelijk landen, je hebt het helemaal niet nodig, het is slechts een leuke extra.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:15 schreef MrX1982 het volgende:
Wat ik niet begrijp bij deze conclusie is dat de piloten toch ogen hebben waarmee ze zien dat de hoogte op de meter afwijkt van de daadwerkelijke hoogte. Vertrouwen ze dan zoveel op het instrumentarium ook als deze afwijkt met het visuele beeld?

Dan hebben ze toch veel te laat opgetreden waardoor deze piloten ernstige nalatigheid verweten kan worden. Ik dacht dat de captain van deze vlucht een van de beste was van Turkish Airlines zoiets las ik vorige week volgens mij. Het doet je afvragen naar de andere piloten bij deze maatschappij .

Overmoed kan een rol spelen.......Heel veel ervaring kan weer leiden to blinde vlekken.

Net zoals bij ervaren automobilisten....

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:22 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Er zal ongetwijfeld door de raad hier goed gekeken naar worden......


Ik begin meer en meer te vrezen dat de mens uiteindelijk hier de zwakste schakel is geweest.

Mij lijkt dat de storing als deze nooit fataal hoefde te zijn.

Dat laatste staat bijna vast, en zo lees ik het rapport ook.
In een reactie die boeing uit heeft doen gaan staat ondermeer:

quote:

The two LRRA systems provide height above ground readings to several aircraft systems including the instrument displays, autothrottle, autopilots and configuration/ground proximity warning. If one LRRA provides erroneous altitude readings, typical flight deck effects, which require flight crew intervention whether or not accompanied by an LRRA fault flag, include:

- Large differences between displayed radio altitudes, including radio altitude readings of -8 feet in flight.
- Inability to engage both autopilots in dual channel APP (Approach) mode
- Unexpected removal of the Flight Director Command Bars during approach
- Unexpected Configuration Warnings during approach, go-around and initial climb after takeoff
- Premature FMA (Flight Mode Annunciation) indicating autothrottle RETARD mode during approach phase with the airplane above 27 feet AGL. There will also be corresponding throttle movement towards the idle stop. Additionally, the FMA will continue to indicate RETARD after the throttles have reached the idle stop

Het dik gedrukte stuk is van belang voor de vraag of het gezien had kunnen worden. De mode waarin het autothrottle systeem werkt wordt op een schermpje in 4 letters doorgegeven, zodat je altijd kunt zien wat het vliegtuig doet.
Blijkbaar, voor zover nu bekend, hebben ze het niet opgemerkt dat er retard gemeld werd (wat weer die radiohoogtemeter als oorzaak had). De vraag is dus waarom hebben ze het niet gezien, of mogelijk is het niet op het scherm verschenen (laatste lijkt mij zeer onwaarschijnlijk.)
Ook kan de crew in de war gebracht zijn door ene melding die ze niet verwachtten, plus het feit dat door de vreemde hoogte aanduiding, er een alarm afging dat het landingsgestel naar beneden moest.

Een ILS vliegen kan simpel zijn, maar ook heel snel tot een verwarrende situatie gebracht worden en dit soort ongevallen zijn niet onbekend in de luchtvaart, zelfs in die mate dat er zelfs een naam verzonnen is voor ongevallen/incidenten waarbij vliegers in de war raakten door de gebruikte techniek: "automation complacency"

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:21 schreef Kleffe_Dop het volgende:

[..]

De vraag is volgens mij nog óf de piloten wel direct een afwijkende hoogtemeter hebben geconstateerd. Misschien is het ze wel ontgaan.
Zover ik weet is van Vollenhoven daar niet op in gegaan. Sowiewso is hij nog niet ingegaan op cockpit gesprekken tussen de piloten onderling.

Het kan bij wijze van spreken goed zo zijn dat de piloten pas bij die 150m hoogte er achterkwamen dat de motoren uitstonden, de hoogtemeter niet functioneerde en dat de autopilot nog stond ingeschakeld.

Never mind.. wel geconstateerd door de piloten aldus van Vollenhoven:
"De linker hoogtemeter schoot bij een hoogte van 1950 voet ineens naar een hoogte van -8 voet ", aldus Van Vollenhoven. "Dit werd door de piloten wel gesignaleerd, maar niet als probleem beschouwd."

Waarom zouden ze zo'n waarde niet als probleem ervaren. Met zo'n waarde zit je toch al nagenoeg aan de grond .

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:29 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Zelfs een slechte vliegenier zou dat doen.

En daarom ben ik erg benieuwd wat straks de uitkomsten zijn van het onderzoek.

Van Vollenhoven wees wel erg nadrukkelijk op een technisch mankement maar de menselijk factor lijkt mij eerlijk gezegd in dit geval doorslaggevend te zijn geweest. Mij lijkt de reactie van de piloten niet adequaat geweest.

Tenminste dat is mijn indruk op dit moment.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:30 schreef Meh7 het volgende:

[..]

Zonder technische fout geen crash.

Vliegtuigen zijn "fail safe" gebouwd. De piloot zit er juist in voor als het niet allemaal standaard gaat. Fout van de piloot dus, dat is namelijk zijn functie!

Toch klinkt het allemaal wel aannemelijk: vliegtuig kwam te hard binnen, gas terug, leerling-piloot doet het fout, de rest let niet op, en uiteindelijk zijn ze te laat met gas bij geven.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:20 schreef petitlapin2 het volgende:

[..]

die man vloog al sinds '79, en dertig jaar lang heeft hij zijn vliegtuig veilig op de grond gezet.

door één fout, die hemzelf fataal werd, zal hij nu de geschiedenisboeken ingaan als de piloot die er niets van kende.

jammer maar helaas, maar zo zit de mensheid nu eenmaal in elkaar.

dus alle stuurlui aan wal, met lightning nl op kop, doe hier maar rustig verder zou ik zo zeggen. Uiteraard hadden jullie allemaal, zonder enige uitzondering, supermansgewijs deze jet veilig aan de grond gekregen.

Dertig jaar foutloos vliegen! Ja, dan jammer dat die fout hem fataal werd. Alhoewel, je zal maar met de gedachte van zo'n fout moeten leven .

En trek je niets aan van het GODsyndroom wat hier soms naar voren komt hoor

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:33 schreef MrX1982 het volgende:

[..]

Waarom zouden ze zo'n waarde niet als probleem ervaren. Met zo'n waarde zit je toch al nagenoeg aan de grond .

Met -8 foot zit je volgens mij normaal gesproken 8 foot onder zeeniveau.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:28 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Wederom fout? Beter lezen, ik heb nooit gezegd dat er 1 radalt in zit, alleen dat dat mij logisch leek En als jij 'wederom' zegt, vraag ik mij af wat mijn eerdere fout was

De reactie op mijn:

"De approach lights van 18R zijn 900m (standaard) vanaf de displaced treshold. Die approachlights beginnen pas na de A9. Als je zo de foto bekijkt zie je dat het iets meer dan het dubbele van 900m van de baandrempel lijkt te zijn. Een kleine 2 km dus, ongeveer 1Nm."

Post

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:33 schreef MrX1982 het volgende:

[..]

Waarom zouden ze zo'n waarde niet als probleem ervaren. Met zo'n waarde zit je toch al nagenoeg aan de grond .

Als je weet dat het niet klopt, besteden de piloten er ook geen aandacht aan. Dat de autopiloot dat wel doet is weer iets anders

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:36 schreef Waterwereld het volgende:

[..]

Dertig jaar foutloos vliegen! Ja, dan jammer dat die fout hem fataal werd. Alhoewel, je zal maar met de gedachte van zo'n fout moeten leven .

En trek je niets aan van het GODsyndroom wat hier soms naar voren komt hoor

Ik sluit de factor beroepsdeformatie bepaald niet uit. Het zou niet de eerste keer zijn.

Je wordt namelijk minder scherp, en zeker als je het zo lang zonder kleerscheuren er vanaf brengt.

Wat dat betreft is het beter dat een piloot misschien nog meer getraind wordt op onverwachte gebeurtenissen. Misschien nog meer simulatie oefeningen van bijna crashes.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:37 schreef GoodGawd het volgende:

[..]

De reactie op mijn:

"De approach lights van 18R zijn 900m (standaard) vanaf de displaced treshold. Die approachlights beginnen pas na de A9. Als je zo de foto bekijkt zie je dat het iets meer dan het dubbele van 900m van de baandrempel lijkt te zijn. Een kleine 2 km dus, ongeveer 1Nm."

Post

Daarop stelde ik de vraag 'waarom vanaf de displaced threshold', en niet gewoon vanaf de threshold? Omdat een displaced threshold niet vanzelfsprekend standaard is.

Turkie Turkie Turkie is niet dom, maar left radio altimiter deed stom

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:29 schreef Dr.Nikita het volgende:

[..]



Turken zijn net Hongaren................... Altijd andermans schuld.

Vind dat eerder een echt nederlandse reactie : wij zijn zo superieur bij ons KAN het nooit fout gaan dus heeft altijd die ander het gedaan.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:33 schreef MrX1982 het volgende:

[..]

Waarom zouden ze zo'n waarde niet als probleem ervaren. Met zo'n waarde zit je toch al nagenoeg aan de grond .

Misschien dat er door het cockpit personeel niet de link is gelegd tussen de hoogtemeter en de auto pilot?

Klinkt wel heel amateuristisch en onwaarschijnlijk, maar goed.. er moet een reden zijn waarom het als "niet belangrijk" werd bestempeld door de piloten.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:37 schreef Keiichi het volgende:

[..]

Als je weet dat het niet klopt, besteden de piloten er ook geen aandacht aan. Dat de autopiloot dat wel doet is weer iets anders

Aangezien hij op de autopilot vloog hadden ze er toch aandacht aan moeten besteden lijkt me .

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:33 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Dat laatste staat bijna vast, en zo lees ik het rapport ook.


In een reactie die boeing uit heeft doen gaan staat ondermeer:
[..]

Het dik gedrukte stuk is van belang voor de vraag of het gezien had kunnen worden. De mode waarin het autothrottle systeem werkt wordt op een schermpje in 4 letters doorgegeven, zodat je altijd kunt zien wat het vliegtuig doet.
Blijkbaar, voor zover nu bekend, hebben ze het niet opgemerkt dat er retard gemeld werd (wat weer die radiohoogtemeter als oorzaak had). De vraag is dus waarom hebben ze het niet gezien, of mogelijk is het niet op het scherm verschenen (laatste lijkt mij zeer onwaarschijnlijk.)
Ook kan de crew in de war gebracht zijn door ene melding die ze niet verwachtten, plus het feit dat door de vreemde hoogte aanduiding, er een alarm afging dat het landingsgestel naar beneden moest.

Dank

quote:

Een ILS vliegen kan simpel zijn, maar ook heel snel tot een verwarrende situatie gebracht worden en dit soort ongevallen zijn niet onbekend in de luchtvaart, zelfs in die mate dat er zelfs een naam verzonnen is voor ongevallen/incidenten waarbij vliegers in de war raakten door de gebruikte techniek: "automation complacency"

Het is voor een belangrijke factor psychologie. Je kan je afvragen waarom instrumenten vormgegeven zijn zoals ze zijn......

In het algemeen kan ik zeggen dat ik de instrumentatie die gebruikelijk is in de luchtvaart helemaal niet logisch vind.

Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar luchtvaart is volgens mij ook een zeer conservatief wereldje als je het mij vraagt.

Gewoon wachten op aircrash investigation op Discovery Channel (of was het National Geopraphic), altijd leuk programma

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:26 schreef HiZ het volgende:
Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

Die Turkse piloten waren al helden voordat er onderzoek was gedaan...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:46 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Dank
[..]

Het is voor een belangrijke factor psychologie. Je kan je afvragen waarom instrumenten vormgegeven zijn zoals ze zijn......

In het algemeen kan ik zeggen dat ik de instrumentatie die gebruikelijk is in de luchtvaart helemaal niet logisch vind.

Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar luchtvaart is volgens mij ook een zeer conservatief wereldje als je het mij vraagt.

Wat is er mis met de instrumentatie?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:47 schreef MevrouwHopjes83 het volgende:

[..]

Die Turkse piloten waren al helden voordat er onderzoek was gedaan...

Ze waren wel erg voorbarig. Ook in het wijzen naar Nederland.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:46 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]
Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar ook veiliger?! Het heeft een reden dat de "basic 6" zo ingeburgerd is: elke piloot kent het! Overschakelen gaat gedurende de overgangsperiode simpelweg voor problemen zorgen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:46 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Dank
[..]

Het is voor een belangrijke factor psychologie. Je kan je afvragen waarom instrumenten vormgegeven zijn zoals ze zijn......

In het algemeen kan ik zeggen dat ik de instrumentatie die gebruikelijk is in de luchtvaart helemaal niet logisch vind.

Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar luchtvaart is volgens mij ook een zeer conservatief wereldje als je het mij vraagt.

Wat bedoel je met niet logisch? De indeling? De wijze van weergave?

En opzich conservatief ja, maar kijk eens hoe relatief kort het geleden is dat de gebroeders wright vlogen en dat er nu een A380 vliegt.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:48 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Wat is er mis met de instrumentatie?

Dat ik het niet logisch vind. Maar dat ligt misschien wel aan mij.

Ik zou , als computertechnicus veel meer automatiseren. Besturing veel logischer, navigatie, communicatie veel logischer. Etc.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:47 schreef MevrouwHopjes83 het volgende:

[..]

Die Turkse piloten waren al helden voordat er onderzoek was gedaan...

Ach, toch hun 15 minutes fame gehad...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:50 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]
Ik zou , als computertechnicus veel meer automatiseren. Besturing veel logischer, navigatie, communicatie veel logischer. Etc.

Luchtvaart draait op betrouwbaarheid en redundancy! Ik geloof dat dat wel de laatste dingen zijn waar computertechnici mee bezig zijn

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:35 schreef RemcoDelft het volgende:
Vliegtuigen zijn "fail safe" gebouwd. De piloot zit er juist in voor als het niet allemaal standaard gaat. Fout van de piloot dus, dat is namelijk zijn functie!

Toch klinkt het allemaal wel aannemelijk: vliegtuig kwam te hard binnen, gas terug, leerling-piloot doet het fout, de rest let niet op, en uiteindelijk zijn ze te laat met gas bij geven.

"Condicio sine qua non: voorwaarde zonder welke het niet gaat, onvermijdelijk vereiste." Als ik puur kijk naar de neerstorting welke op automatische piloot wel goed was gegaan als je de technische fout wegneemt, kan ik toch met mijn lekenverstand beoordelen dat het een belangrijke oorzaak is geweest.

Er wordt ons op dit moment alleen medegedeeld dat in theorie de piloten op tijd hadden kunnen reageren. Of ze daadwerkelijk grove fouten of verwijtbare tekortkomingen hebben begaan, moet nog blijken. Ik sluit uiteraard niet uit dat (Turkse) piloten fouten maken, bij het opstijgen en landen zullen die fouten in de regel ernstigere gevolgen hebben. Ik ben er slechts op tegen dat de fout compleet bij de piloten wordt gelegd, zonder dat er duidelijk bewijs voorhanden is (de afkomst van de piloten speelt daar onmiskenbaar een rol bij)

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:50 schreef GoodGawd het volgende:

[..]

Wat bedoel je met niet logisch? De indeling? De wijze van weergave?

Dat is mijn ervaring tenminste. Maar dat kan ook wel aan mij liggen, dat ik het onlogisch vind. Ergonomie, piloten worden in mijn ogen aan teveel info blootgesteld.

Oplossing : context gestuurde info voorziening. Alleen datgene laten zien wat relevant en nodig is.

Als ik nu achter FS zit, dan wordt ik binnen en paar minuten al knettergek van de info stress. Dat zal een echte piloot wel minder hebben dan ik, maar vliegen is een bijna bovenmenselijk prestatie. Topprestatie.

Ik vraag mij af: kan het niet simpeler en dus veilgier? Ik denk het wel.

quote:

En opzich conservatief ja, maar kijk eens hoe relatief kort het geleden is dat de gebroeders wright vlogen en dat er nu een A380 vliegt.

Die tijd is ook relatief kort.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:51 schreef RemcoDelft het volgende:
Ach, toch hun 15 minutes fame gehad...

En een zeer nare dood. Niet leuk allemaal.

quote:

voorwaarde zonder welke het niet gaat, onvermijdelijk vereiste." Als ik puur kijk naar de neerstorting welke op automatische piloot wel goed was gegaan als je de technische fout wegneemt, kan ik toch met mijn lekenverstand beoordelen dat het een belangrijke oorzaak is geweest.

Als er voor elk technisch mankement een vliegtuig neer zou storten, zouden er niet veel overblijven... Zo werkt veiligheid niet.

[ Bericht 23% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:36:34 (rest is overbodig - niet doen) ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:54 schreef EchtGaaf het volgende:
Oplossing : context gestuurde info voorziening. Alleen datgene laten zien wat relevant en nodig is.

Dat gebeurt al steeds vaker.

de schuld van de piloten dus...triest

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:52 schreef RemcoDelft het volgende:

[..]

Luchtvaart draait op betrouwbaarheid en redundancy!

Zeker mee eens. Maar het leidt tot giga info stromen in de cockpit die de piloten weer zwaar belast. Redundantie moet er zijn, maar......

quote:

Ik geloof dat dat wel de laatste dingen zijn waar computertechnici mee bezig zijn

Wel een airbus gezien?

Ben je een tegenstander van FADEC

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:55 schreef RemcoDelft het volgende:

Wie heeft welke cursus gemist: http://nl.wikipedia.org/wiki/Conditio_sine_qua_non

[ Bericht 6% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:37:03 (quote aangepast - dont feed the troll ;)) ]

Opgelet kwaliteitspost!

Het toestel Boeing 737-800 heeft probleemloze vlucht gevlogen van Istanbul naar Amsterdam tot aan de final approach baan 18R.

Vanaf 2500ft komt de zogenaamde Radio Altimeter ‘alive’. De output van deze hoogtemeter bevindt zich op de Primairy Flight Display boven de localizer indicatie (18ft op de afbeelding). Deze hoogtemeter is in tweevoud uitgevoerd op de 737-800 en werkt op radio golven. De radio hoogtemeter aan de kant van de gezagvoerder is de primaire radio hoogtemeter. Er zit een zender/ontvanger aan de onderkant van de romp van het vliegtuig die een radio signaal in de plaatselijke verticaal uitzend. Dit signaal wordt door de grond teruggekaatst en weer opgevangen. De tijdsduur tussen uitzenden en ontvangen wordt omgezet in een afstand. Op deze manier is de output van deze hoogtemeter de HAT (Height Above Terrein). Deze hoogtemeter heeft dus niets te maken met de atmosferische condities zoals QNH.



Naast dat de gemeten hoogte wordt weergegeven op de PFD, worden deze gegevens ook verwerkt in de Flight Control Computer (FCC). Daarvan zijn er twee aan boord, A en B. Deze computer stuurt ook de autopilot aan, en via de Autothrottle Computer ook de autothrottle. Welke van de twee FCC’s het vliegtuig bestuurd is afhankelijk van de selectie van autopilot. Bij een autoland wordt op de 737 handmatig de tweede autopilot engaged, zodat het vliegtuig nu bestuurd wordt door de gemiddelde output van beide FCC’s. Of er op het moment van het ongeluk één of twee autopilots engaged waren is niet duidelijk geworden uit de persconferentie, maar system logica lijkt te zeggen dat autopilot A was engaged en B niet. Dit zou procedure kunnen zijn als de landing later manueel wordt afgemaakt. Verder onderzoek zal dit uitwijzen.



De output van de radio altimeters worden gebruikt door verschillende systemen aan boord. Radio Altimeter 1 aan FCC-A, en radio altimeter 2 aan FCC-B. De FCC initieert op deze hoogtes bijvoorbeeld de flare en het retarden van de throttles. Verder gebruikt de (E)GPWS deze hoogtes als input, voor de altitude callouts, zoals “100”, “50, 40, 30, 20, 10”.

Met de foutieve aanwijzing van radio hoogtemeter #1, gekoppeld aan FCC-A, lijkt het erop dat de FCC een flare heeft geïnitieerd op 1950ft. Hieruit lijkt ook te volgen dat Autopilot/FCC-B niet was ingeschakeld/aan het sturen, anders had deze namelijk waarschijnlijk de foutieve output van -8ft van radioaltimeter geëlimineerd. Beide FCC’s vergelijken elkaars data namelijk wanneer beiden autopilots zijn ingeschakeld.

Bij het inzetten van de flare/landing, heeft de autothrottle computer opdracht gegeven het vermogen van de moteren terug te nemen naar idle wat gebruikelijk is in die situatie. De FCC’s hebben de autolpilot opdracht gegeven de localizer en glideslope te blijven volgen. Deze combinatie resulteert dan in een steeds verder teruglopende snelheid en daarbij een steeds groter wordende neusstand. Dit gaat door tot de stallspeed wordt bereikt. Aangezien de 737 geen Alpha-floor-protection kent, zal de autothrottle géén vol vermogen gaan leveren bij het bereiken van de stallspeed. Bij het bereiken van de stallspeed is de stickshaker afgegaan. Dit is een tril-mechanisme dat de piloot waarschuwt voor het bereiken van de overtreksnelheid. Hierop is door de pilot flying gereageerd door handmatig vol vermogen te selecteren. De motoren lijken hierop goed te hebben gereageerd, maar de inmiddels bereikt hoogte van 450ft bleek niet voldoende terrain clearence te zijn om uit de overtrek situatie te kunnen herstellen.

Wat nu verder onderzocht moet worden:
- het technisch functioneren van de radio hoogtemeter en de koppeling daarvan met de FCC’s.
- de onderkenning van het probleem door de crew, en de daarop genomen actie, ook in relatie tot training.
- Manuals met betrekking tot gebruik van wel en niet functioneren van de radio altimeter.

*knip*

[ Bericht 98% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:37:53 (Generaliseren = overbodig) ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:56 schreef RemcoDelft het volgende:

[..]

Dat gebeurt al steeds vaker.

En is ook hard nodig. Maar nog steeds vind ik de cockpit VEEL te druk. Ik begrijp werkelijk niet dat iemand daarin kan functioneren.

Geen wonder dat menselijke fouten nog zo vaak optreden.

Het meeste is gewoon te automatiseren. Kennelijk was die stap al gezet met het eerste fly by wire vliegtuig. Een hele stap was dat, ja.

Nee die computertechnicus is nog hard nodig. En ja, gerust met drie parallelle computers

*knip*

[ Bericht 98% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:38:25 (dont feed the troll ;)) ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:46 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Dank
[..]

Het is voor een belangrijke factor psychologie. Je kan je afvragen waarom instrumenten vormgegeven zijn zoals ze zijn......

In het algemeen kan ik zeggen dat ik de instrumentatie die gebruikelijk is in de luchtvaart helemaal niet logisch vind.

Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar luchtvaart is volgens mij ook een zeer conservatief wereldje als je het mij vraagt.

Psychologie heeft er zeker mee te maken, de mens heeft zijn beperkingen. Elke vlieger weet en heeft het meegemaakt dat je onder de juiste omstandigheden juist door de techniek die gebruikt wordt en de manier waarop het gepresenteerd werd soms enorm in de war gebracht kunt worden (maar aan zijn reacties te zien is Lightning_NL een uitzondering). Door training kun je dat herkennen en er wordt ook vrij veel aandacht aan gegeven tijdens opleidingen, maar helemaal uitsluiten kun je het helaas niet. Door nu te schreeuwen dat het nooit voor had mogen komen en te suggeren dat ze nalatig zijn geweest, is te kortzichtig.

Er wordt zeer veel onderzoek gedaan naar betere manieren om informatie te presenteren, maar elke nieuwe techniek moet zich eerst voor lange tijd bewijzen, waardoor verandering zeer langzaam gaat. Een geheel nieuwe indeling van de cockpit zou een enorm grote aanpassing vergen qua opleiding en loop je de kans dat je juist de veiligheid verlaagd omdat iedereen dan weer onwennig is. Maar instanties zoals het NLR/ICAO/FAA zijn druk bezig met dit soort vraagstukken..

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:53 schreef Meh7 het volgende:

[..]

"Condicio sine qua non: voorwaarde zonder welke het niet gaat, onvermijdelijk vereiste." Als ik puur kijk naar de neerstorting welke op automatische piloot wel goed was gegaan als je de technische fout wegneemt, kan ik toch met mijn lekenverstand beoordelen dat het een belangrijke oorzaak is geweest.

Er wordt ons op dit moment alleen medegedeeld dat in theorie de piloten op tijd hadden kunnen reageren. Of ze daadwerkelijk grove fouten of verwijtbare tekortkomingen hebben begaan, moet nog blijken. Ik sluit uiteraard niet uit dat (Turkse) piloten fouten maken, bij het opstijgen en landen zullen die fouten in de regel ernstigere gevolgen hebben. Ik ben er slechts op tegen dat de fout compleet bij de piloten wordt gelegd, zonder dat er duidelijk bewijs voorhanden is (de afkomst van de piloten speelt daar onmiskenbaar een rol bij)

Een piloot moet een vliegtuig vliegen. Niet wat knopjes indrukken en verwachten dat ie zichzelf wel land. Een piloot moet altijd alles monitoren en altijd klaar zijn om correct in te grijpen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:03 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Een piloot moet een vliegtuig vliegen. Niet wat knopjes indrukken en verwachten dat ie zichzelf wel land. Een piloot moet altijd alles monitoren en altijd klaar zijn om correct in te grijpen.

Dat ontken ik niet. Als jij nou erkent dat het wegvallen van de hoogtemeter een belangrijke oorzaak van de crash is geweest, staan we op dezelfde hoogte.

*knip*

[ Bericht 98% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:39:08 (niet opnieuw op reageren aub) ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:05 schreef Meh7 het volgende:

[..]

Dat ontken ik niet. Als jij nou erkent dat het wegvallen van de hoogtemeter een belangrijke oorzaak van de crash is geweest, staan we op dezelfde hoogte.

Een enkel falend instrument als oorzaak aanwijzen

[ Bericht 8% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:39:50 (normaal doen aub) ]

LOL @ ALLE FLAUWEKUL HIER

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:59 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Psychologie heeft er zeker mee te maken, de mens heeft zijn beperkingen. Elke vlieger weet en heeft het meegemaakt dat je onder de juiste omstandigheden juist door de techniek die gebruikt wordt en de manier waarop het gepresenteerd werd soms enorm in de war gebracht kunt worden (maar aan zijn reacties te zien is Lightning_NL een uitzondering). Door training kun je dat herkennen en er wordt ook vrij veel aandacht aan gegeven tijdens opleidingen, maar helemaal uitsluiten kun je het helaas niet. Door nu te schreeuwen dat het nooit voor had mogen komen en te suggeren dat ze nalatig zijn geweest, is te kortzichtig.

Zeker. En weet je , elke situatie is weer anders. Je kan als piloot 1001 situaties oefenen totdat je een ons weegt....... Je zal altijd nieuwe situaties tegenkomen en improvisatie moeten doen. En bij echte levensbedreigende situaties ga je toch weer anders reageren. Ik geloof niet dat 1 opleiding hierin kan voorzien.

quote:

Er wordt zeer veel onderzoek gedaan naar betere manieren om informatie te presenteren, maar elke nieuwe techniek moet zich eerst voor lange tijd bewijzen, waardoor verandering zeer langzaam gaat. Een geheel nieuwe indeling van de cockpit zou een enorm grote aanpassing vergen qua opleiding en loop je de kans dat je juist de veiligheid verlaagd omdat iedereen dan weer onwennig is. Maar instanties zoals het NLR/ICAO/FAA zijn druk bezig met dit soort vraagstukken..

Zeker, het zal al zo'n lange tijd onderwerp van onderzoek zijn. Toch verwacht ik dat komende decennia gaandeweg toch stappen worden gezet.

Ik geloof dat het simpeler en beter moet kunnen....

Maar goed, de conclusie luidt dus dat er een instrument kapot was, wat normaal gesproken niet tot een crash leidt. Maar omdat de piloten te laat reageerden, in dit geval wel.

Menselijke fout dus. Geen helden.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:57 schreef GoodGawd het volgende:
[...]maar system logica lijkt te zeggen dat autopilot A was engaged en B niet. Dit zou procedure kunnen zijn als de landing later manueel wordt afgemaakt. Verder onderzoek zal dit uitwijzen.

[...]Hieruit lijkt ook te volgen dat Autopilot/FCC-B niet was ingeschakeld/aan het sturen, anders had deze namelijk waarschijnlijk de foutieve output van -8ft van radioaltimeter geëlimineerd. Beide FCC’s vergelijken elkaars data namelijk wanneer beiden autopilots zijn ingeschakeld.

informatie van boeing:

quote:

The Digital Flight Data Recorder (DFDR) data indicates that the crew was using autopilot B and the autothrottle for an ILS (Instrument Landing System) approach to runway 18R at Amsterdam Schiphol airport. During the approach, the right Low Range Radio Altimeter (LRRA) was providing accurate data and the left LRRA was providing an erroneous reading of -7 to -8 feet. When descending through approximately 2000 feet the autothrottle, which uses the left radio altimeter data, transitioned to landing flare mode and retarded the throttles to the idle stop. The throttles remained at the idle stop for approximately 100 seconds during which time the airspeed decreased to approximately 40 knots below the selected approach speed.

The two LRRA systems provide height above ground readings to several aircraft systems including the instrument displays, autothrottle, autopilots and configuration/ground proximity warning. If one LRRA provides erroneous altitude readings, typical flight deck effects, which require flight crew intervention whether or not accompanied by an LRRA fault flag, include:

- Large differences between displayed radio altitudes, including radio altitude readings of -8 feet in flight.
- Inability to engage both autopilots in dual channel APP (Approach) mode
- Unexpected removal of the Flight Director Command Bars during approach
- Unexpected Configuration Warnings during approach, go-around and initial climb after takeoff
- Premature FMA (Flight Mode Annunciation) indicating autothrottle RETARD mode during approach phase with the airplane above 27 feet AGL. There will also be corresponding throttle movement towards the idle stop. Additionally, the FMA will continue to indicate RETARD after the throttles have reached the idle stop

Ook lees ik hieruit dat er geen waarschuwing op zich komt als de twee radiohoogtemeters niet overeenkomen

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:16 schreef Gia het volgende:
Maar goed, de conclusie luidt dus dat er een instrument kapot was, wat normaal gesproken niet tot een crash leidt. Maar omdat de piloten te laat reageerden, in dit geval wel.

Menselijke fout dus. Geen helden.

Zoals vrijwel bij elke crash is er sprak van ene complex van factoren....

Combinatie van mechanical failure en onoplettendheid.. dat komt vaker voor jongens, mensen zijn doorgaans geen robots.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:15 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Zeker. En weet je , elke situatie is weer anders. Je kan als piloot 1001 situaties oefenen totdat je een ons weegt....... Je zal altijd nieuwe situaties tegenkomen en improvisatie moeten doen. En bij echte levensbedreigende situaties ga je toch weer anders reageren. Ik geloof niet dat 1 opleiding hierin kan voorzien.
[..]

Klopt, al kan er wel opgeleid worden om bij de herkenning van een dergelijke situatie, dus met andere woorden, als een van de piloten niet 100% zeker is dat het goed zit, de nadering af te breken. Bij de meeste/alle maatschappijen wordt dat ook gedaan. Tijdens de nadering onzeker over wat dan ook maar? Weer omhoog en nog een keer proberen.

Echter dat is training en de mens is van nature geneigd om af te maken wat hij begonnen is en te voldoen aan verwachtingen. De neiging om toch door te gaan zie je terug in het feit dat alle piloten ooit eens een nadering hebben gemaakt waarbij ze te hard en/of te hoog vlogen of er nog niet klaar voor waren. 99% van die gevallen gaat het goed, maar soms dus niet. En de reden waarom ze dat doen kan een veelvoud aan gronden hebben. Commerciele druk (doorverbindingen van passagiers), financiele druk (tijd en brandstof kosten geld), maar ook die drang om af te maken wat je begint, en niet de hele situatie in de war te schoppen door weer op te stijgen en de luchtverkeersleiding "lastig te vallen". Achteraf zal elke piloot beamen dat zoiets niet nodig was, maar op het moment zelf kan de basis psychologie van de mens flink roet in het eten gooien. Combineer dat met verwarrende signalen, eventueel onervarenheid, vermoeidheid en de kans op een ongeluk stijgt flink.

quote:

Zeker, het zal al zo'n lange tijd onderwerp van onderzoek zijn. Toch verwacht ik dat komende decennia gaandeweg toch stappen worden gezet.

Ik geloof dat het simpeler en beter moet kunnen....

Ik mag tegenwoordig op een vliegtuig vliegen welke ene jaar of 4 geleden ontworpen is, en ik zie al veel verbeteringen t.o.v. oudere types zoals de 737. (ook al zijn de meeste 737's vrij recent de fabriek uitgerold, het ontwerp ervan is al een jaartje of 40 oud en afgezien van kleine dingen, weinig aangepast). Deze aanpassingen zie je vooral in het overzicht dat je hebt over technische systemen (elektrisch, hydraulisch etc) en ook worden er bijvoorbeeld tijdens de nadering bepaalde informatiestromen niet geprojecteerd, omdat je daar niets aan hebt, maar de basis vlieginstrumenten blijven nog steeds vrij standaard. Snelheid links, hoogte rechts, en in het midden je kunstmatige horizon. Dat gedeelte zal denk ik ook niet echt veranderen.

Als dat vliegtuig te langzaam gaat vliegen en er een stall dreigt, hangt ie dus met zijn achterkant omlaag en neus omhoog?
Om weer lift te krijgen meot je de neus dan vlakker krijgen lijkt me.

Heeft het geven van een heleboel gas ineen keer dan niet een averechts effect omdat je de neus nog verder omhoog trekt?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:00 schreef Corkscrew het volgende:

[..]

Was men met die 8 misschien in de war met het aantal vluchten, waarvan de gegevens nog in de black box aanwezig waren?

Denk het wel ja, ze hebben het later alsnog gerectificeerd naar 3, ik had alleen geen tijd meer om te posten

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:26 schreef HiZ het volgende:
Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

Ik weet niet eens wat Haberturk is CNN Türk meldt in ieder geval het tegenovergestelde.

_{ik kan beter oppassen, straks word ik nog een CNN Türk fanboy}

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:58 schreef RemcoDelft het volgende:

[..]

Gewoon interessantdoenerij dus. Heel typisch voor bepaalde groepen mensen, de rest gaat niet willekeurig andere talen er doorheen gooien. M.a.w.: laat dat.

De helft van de autochtone fokkers gebruikt dikwijls Latijns in hun posts, merkwaardige reactie dus

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:27 schreef Mutant01 het volgende:
Combinatie van mechanical failure en onoplettendheid.. dat komt vaker voor jongens, mensen zijn doorgaans geen robots.

Uiteraard zijn ongelukken maken menselijk.

Maar persoonlijk vind ik het zo vreemd als ik hoor dat zulk soort oplettendheid zich bij zoveel ongelukken zich voordoen, terwijl je weet dat het tot doden gaat leiden

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:40 schreef -0- het volgende:
Als dat vliegtuig te langzaam gaat vliegen en er een stall dreigt, hangt ie dus met zijn achterkant omlaag en neus omhoog?
Om weer lift te krijgen meot je de neus dan vlakker krijgen lijkt me.

Heeft het geven van een heleboel gas ineen keer dan niet een averechts effect omdat je de neus nog verder omhoog trekt?

Als je bij het herstellen van een stall inderdaad de neus abrupt omhoog trekt, maak je het in de meeste gevallen erger. De meest voorkomende techniek is neus op de horizon, dus in principe horizontaal vliegen, gas geven en als de snelheid weer boven het minimum is, voorzichtig weer gaan klimmen, indien nodig.

Probleem hier is echter dat je met die herstelpoging, ook hoogte verliest, die is niet meteen stabiel (massa traagheid bv). Ook duurt het even voordat de motoren vol gas geven, dat is inherent aan het ontwerp van straalmotoren. En blijkbaar is de hoogte waarbij men de herstelpoging begonnen is, dus te laag door die twee invloeden.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:45 schreef msnk het volgende:

Maar persoonlijk vind ik het zo vreemd als ik hoor dat zulk soort oplettendheid zich bij zoveel ongelukken zich voordoen, terwijl je weet dat het tot doden gaat leiden

Maar is het onoplettendheid, of bijvoorbeeld afleiding. In de hedendaagse cockpit wordt er zoveel informatie op je afgeschoten, dat een klein ding al snel niet gezien wordt. Vandaar ook de opmerking eerder van iemand die het had over onlogisch ontwerp. Geen enkele vlieger zit opzettelijk niet op te letten. Achteraf is het altijd makkelijk te zien, maar op dat moment spelen vele factoren een rol waarom iets niet gezien wordt. Tunnelvisie is een relatief veel voorkomend fenomeen...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:57 schreef GoodGawd het volgende:
Opgelet kwaliteitspost!

(...)

Wat nu verder onderzocht moet worden:
- het technisch functioneren van de radio hoogtemeter en de koppeling daarvan met de FCC’s.
- de onderkenning van het probleem door de crew, en de daarop genomen actie, ook in relatie tot training.
- Manuals met betrekking tot gebruik van wel en niet functioneren van de radio altimeter.

Goede, duidelijke post.

Autopilot kreeg dus verkeerde data en de redundancy werkte niet omdat er 'waarschijnlijk' maar een FCC aanstond. Maar ja, het blijft heel slordig dat de piloten die retard mode pas na 100 (!) seconden opmerken, net als dat ze niet op de flight speed hebben zitten letten ongeveer (40 knots below reference speed is ook zoiets ), dus tsja, dan valt een stall niet meer aan te ontkomen inderdaad...

Boeing heeft denk ik bewust deze systemen zo 'los' van elkaar gelaten tijdens het ontwerpen, maar als de data van een dus maar gebruikt wordt voor de autopilot gaat het mis. Ik denk echter dat dit al keurig beschreven staat in de flight manuals, want zo onvoorzien is het nu ook weer niet. Daarom stond er in dat andere statement ook dat ze vooral willen benadrukken wat de huidige procedures al zijn.

Over de maintenance gesproken trouwens: sommige onderdelen zijn kritieker dan anderen en 'mogen' defect zijn en hoeven dan pas tijdens een volgende check te worden vervangen of een service beurt te krijgen. Dit heeft gewoon te maken met de categorieen waar onderdelen invallen en het feit dat je op die manier vliegtuigen niet al voor een kapotte lamp of iets telkens aan de grond hoeft te houden. Dus kan prima dat sommige defecten meerdere keren in 24u opduiken, alleen moeten de piloten het wel weten dat dit het geval is vanuit de flight logs etc. In dit geval had het waarschijnlijk dus ook makkelijk opgelost kunnen worden als de andere FCC geselecteerd zou worden.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:05 schreef Meh7 het volgende:

[..]

Dat ontken ik niet. Als jij nou erkent dat het wegvallen van de hoogtemeter een belangrijke oorzaak van de crash is geweest, staan we op dezelfde hoogte.

Tsja, het is geen belangrijke oorzaak.

Er is dus ook een technisch defect geweest, maar dat is niet in de categorie serieuze bird strike, hydraulics of air speed indicators die tegelijkertijd ook niet meer werkten...

Piloten hadden sneller moeten reageren ook, want 40 kt below reference speed is echt veel...net als die tijdspan van 100 seconden...als je met zo lage snelheid een flare inzet, dan moet wel duidelijk worden dat de autopilot niet meer zo goed werkt...

[ Bericht 16% gewijzigd door DeeBee op 04-03-2009 16:59:04 ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:27 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Klopt, al kan er wel opgeleid worden om bij de herkenning van een dergelijke situatie, dus met andere woorden, als een van de piloten niet 100% zeker is dat het goed zit, de nadering af te breken. Bij de meeste/alle maatschappijen wordt dat ook gedaan. Tijdens de nadering onzeker over wat dan ook maar? Weer omhoog en nog een keer proberen.

Ja, zo zou het altijd moeten gaan. Veiligheid voor alles.

quote:

Echter dat is training en de mens is van nature geneigd om af te maken wat hij begonnen is en te voldoen aan verwachtingen.

Ja, dat is bijzonder herkenbaar.

quote:

De neiging om toch door te gaan zie je terug in het feit dat alle piloten ooit eens een nadering hebben gemaakt waarbij ze te hard en/of te hoog vlogen of er nog niet klaar voor waren. 99% van die gevallen gaat het goed, maar soms dus niet. En de reden waarom ze dat doen kan een veelvoud aan gronden hebben. Commerciele druk (doorverbindingen van passagiers), financiele druk (tijd en brandstof kosten geld), maar ook die drang om af te maken wat je begint, en niet de hele situatie in de war te schoppen door weer op te stijgen en de luchtverkeersleiding "lastig te vallen". Achteraf zal elke piloot beamen dat zoiets niet nodig was, maar op het moment zelf kan de basis psychologie van de mens flink roet in het eten gooien. Combineer dat met verwarrende signalen, eventueel onervarenheid, vermoeidheid en de kans op een ongeluk stijgt flink.
[..]

Ik kan mij daar heel veel bij voorstellen. Maar vooral de factor "iets willen afmaken, het komt wel goed" telt denk ik zwaar. Stiekem vinden piloten het misschien gewoon lullig als ze niet goed uitkomen en liever niet aan falen toegeven.

quote:

Ik mag tegenwoordig op een vliegtuig vliegen welke ene jaar of 4 geleden ontworpen is, en ik zie al veel verbeteringen t.o.v. oudere types zoals de 737. (ook al zijn de meeste 737's vrij recent de fabriek uitgerold, het ontwerp ervan is al een jaartje of 40 oud en afgezien van kleine dingen, weinig aangepast).

Met welke type vliegtuig vlieg je ?

quote:

Deze aanpassingen zie je vooral in het overzicht dat je hebt over technische systemen (elektrisch, hydraulisch etc) en ook worden er bijvoorbeeld tijdens de nadering bepaalde informatiestromen niet geprojecteerd, omdat je daar niets aan hebt, maar de basis vlieginstrumenten blijven nog steeds vrij standaard. Snelheid links, hoogte rechts, en in het midden je kunstmatige horizon. Dat gedeelte zal denk ik ook niet echt veranderen.

Hm, dat is inderdaad niet radicaal anders. Maar toegeven, helemaal met ene nieuwe concept beginnen heeft ook weer z'n nadelen.

quote:

'Crashplaats niet bewust gekozen'

DEN HAAG - De drie piloten van het Turkse toestel dat bij Schiphol is neergestort, hebben waarschijnlijk geen tijd meer gehad om de Boeing bewust in een weiland te laten neerkomen. Die conclusie meldde voorzitter Pieter van Vollenhoven van de Onderzoeksraad voor Veiligheid woensdag.
„Als je kijkt naar het verloop van de vlucht, dan is er denk ik geen discussie geweest over de vraag: waar kunnen we het vliegtuig neerzetten.” Van Vollenhoven zei dat op een persconferentie waar hij de eerste resultaten van het onderzoek naar de crash presenteerde.

De overleden piloten werden vorige week als helden onthaald in Turkije. Diverse media hadden bericht dat ze ondanks de moeilijke omstandigheden een „gecontroleerde landing” hebben gemaakt en daarmee levens hebben gespaard.

bron

quote:

Vliegtuig op vol vermogen de klei in
DEN HAAG - Doordat de piloten op het allerlaatste moment nog een flinke dot gas gaven, is het vliegtuig van Turkish Airlines vorige week bij Schiphol op vol vermogen in de zware klei van een akker terechtgekomen. De krachten die op de Boeing 737-800 inwerkten, waren zo groot dat de romp ter hoogte van de business class is gescheurd.
Dat bleek woensdag in Den Haag uit de eerste bevindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) naar de crash van het Turkse toestel vlak voor de landingsbaan van Schiphol. De drie piloten in de cockpit hadden geen schijn van kans. Het vliegtuig had een snelheid van 175 kilometer per uur toen het neerkwam en het neuswiel raakte vast in de drassige klei. Door deze „enorme krachten van remming” en de grote voorwaartse druk zijn de bemanningsleden omgekomen, zei OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven.

Door de aard van de ondergrond stond het vliegtuig relatief snel stil: na 150 meter. De motoren, die afbraken, schoten nog 250 meter door.

bron

Ik begrijp wel dat de onderzoeksraad nu alvast info wil geven. Maar het werkt wel speculatie en onzuiverheden in de hand. De raad bekijkt alles zo objectief mogelijk. Objectief gezien hebben ze nog niet alle bronnen geraadpleegd om een oordeel over de piloten te kunnen vellen.
Wat ze zeggen is wat het technische probleem is en dat er met dit probleem volgens de handleiding van boeing wel te landen. Dan ligt een voorlopige conclusie over de piloten dat ze niet heel adequaat hebben gehandeld voor de hand.
De raad zal alleen pas echt een oordeel geven als ze alle informatie over de piloten ook hebben. Om het per definitie nu al een fout van enkel de piloten te noemen is nogal voorbarig. Zeker is dat er een technische situatie is ontstaan waarbij een crash als gevolg een mogelijkheid is.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:03 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Een piloot moet een vliegtuig vliegen. Niet wat knopjes indrukken en verwachten dat ie zichzelf wel land. Een piloot moet altijd alles monitoren en altijd klaar zijn om correct in te grijpen.

Dan moeten we de boordcomputers uit het vliegtuig verwijderen. En het ontwerp weer aanpassen. Om een voorbeeld te geven. Om zelf een F16 te besturen zou een mens 70 handelingen per seconde moeten uitvoeren en normale vliegtuigen gaan wat dat aangaat dezelfde kant op. Een piloot is dus niet meer instaat om zonder computers te kunnen ingrijpen.

En krijgt inderdaad steeds meer de rol van een knoppen drukker die alleen nog maar kan vertrouwen op de informatie van zijn instrumenten. En als die dan vervolgens verkeerd geprogrammeerd zijn of ontworpen is het wachten op een ongeluk. Kortom in mij ogen is het dus in dit geval de fout van de bouwer van het vliegtuig.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:59 schreef EchtGaaf het volgende:

Met welke type vliegtuig vlieg je ?
[..]

Embraer 190

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:19 schreef Jojoortje het volgende:

[..]

Als er 2 van die dingen het gewoon goed doen en als de piloten gewoon weten wat ze moeten doen als er 1 faalt dan is er geen probleem. Dus hier, krijg je nog een keer de hand:

Jij bent echt wel een enorme domme koe he?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:57 schreef GoodGawd het volgende:
Opgelet kwaliteitspost!

Het toestel Boeing 737-800 heeft probleemloze vlucht gevlogen van Istanbul naar Amsterdam tot aan de final approach baan 18R.

Vanaf 2500ft komt de zogenaamde Radio Altimeter ‘alive’. De output van deze hoogtemeter bevindt zich op de Primairy Flight Display boven de localizer indicatie (18ft op de afbeelding). Deze hoogtemeter is in tweevoud uitgevoerd op de 737-800 en werkt op radio golven. De radio hoogtemeter aan de kant van de gezagvoerder is de primaire radio hoogtemeter. Er zit een zender/ontvanger aan de onderkant van de romp van het vliegtuig die een radio signaal in de plaatselijke verticaal uitzend. Dit signaal wordt door de grond teruggekaatst en weer opgevangen. De tijdsduur tussen uitzenden en ontvangen wordt omgezet in een afstand. Op deze manier is de output van deze hoogtemeter de HAT (Height Above Terrein). Deze hoogtemeter heeft dus niets te maken met de atmosferische condities zoals QNH.

[ afbeelding ]

Naast dat de gemeten hoogte wordt weergegeven op de PFD, worden deze gegevens ook verwerkt in de Flight Control Computer (FCC). Daarvan zijn er twee aan boord, A en B. Deze computer stuurt ook de autopilot aan, en via de Autothrottle Computer ook de autothrottle. Welke van de twee FCC’s het vliegtuig bestuurd is afhankelijk van de selectie van autopilot. Bij een autoland wordt op de 737 handmatig de tweede autopilot engaged, zodat het vliegtuig nu bestuurd wordt door de gemiddelde output van beide FCC’s. Of er op het moment van het ongeluk één of twee autopilots engaged waren is niet duidelijk geworden uit de persconferentie, maar system logica lijkt te zeggen dat autopilot A was engaged en B niet. Dit zou procedure kunnen zijn als de landing later manueel wordt afgemaakt. Verder onderzoek zal dit uitwijzen.

[ afbeelding ]

De output van de radio altimeters worden gebruikt door verschillende systemen aan boord. Radio Altimeter 1 aan FCC-A, en radio altimeter 2 aan FCC-B. De FCC initieert op deze hoogtes bijvoorbeeld de flare en het retarden van de throttles. Verder gebruikt de (E)GPWS deze hoogtes als input, voor de altitude callouts, zoals “100”, “50, 40, 30, 20, 10”.

Met de foutieve aanwijzing van radio hoogtemeter #1, gekoppeld aan FCC-A, lijkt het erop dat de FCC een flare heeft geïnitieerd op 1950ft. Hieruit lijkt ook te volgen dat Autopilot/FCC-B niet was ingeschakeld/aan het sturen, anders had deze namelijk waarschijnlijk de foutieve output van -8ft van radioaltimeter geëlimineerd. Beide FCC’s vergelijken elkaars data namelijk wanneer beiden autopilots zijn ingeschakeld.

Bij het inzetten van de flare/landing, heeft de autothrottle computer opdracht gegeven het vermogen van de moteren terug te nemen naar idle wat gebruikelijk is in die situatie. De FCC’s hebben de autolpilot opdracht gegeven de localizer en glideslope te blijven volgen. Deze combinatie resulteert dan in een steeds verder teruglopende snelheid en daarbij een steeds groter wordende neusstand. Dit gaat door tot de stallspeed wordt bereikt. Aangezien de 737 geen Alpha-floor-protection kent, zal de autothrottle géén vol vermogen gaan leveren bij het bereiken van de stallspeed. Bij het bereiken van de stallspeed is de stickshaker afgegaan. Dit is een tril-mechanisme dat de piloot waarschuwt voor het bereiken van de overtreksnelheid. Hierop is door de pilot flying gereageerd door handmatig vol vermogen te selecteren. De motoren lijken hierop goed te hebben gereageerd, maar de inmiddels bereikt hoogte van 450ft bleek niet voldoende terrain clearence te zijn om uit de overtrek situatie te kunnen herstellen.

Wat nu verder onderzocht moet worden:
- het technisch functioneren van de radio hoogtemeter en de koppeling daarvan met de FCC’s.
- de onderkenning van het probleem door de crew, en de daarop genomen actie, ook in relatie tot training.
- Manuals met betrekking tot gebruik van wel en niet functioneren van de radio altimeter.

Kwaltiteitpost, ja.

Ik vraag me dan af waarom niet altijd met beide FCC's ingeschakeld de landing op de autopilot wordt uitgevoerd. Dat lijkt mij veiliger.

Als ik de stukjes informatie zo lees dan is er echt geen enkele reden om aan te nemen dat die piloot een held was. Hij heeft gewoon een serie van slordigheden en fouten begaan die min of meer per ongeluk tot weinig doden heeft geleid. Het kan iedereen overkomen, hij was door het maken van die fout geen slecht mens of zo, en misschien in principe zelfs een goede piloot. Maar die crash had door een alertere piloot kunnen worden voorkomen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:59 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Ja, zo zou het altijd moeten gaan. Veiligheid voor alles.
[..]

Maar was het probleem nu ook niet dat de technische mankementen symptomen afgaven die ook bij een natuurlijke landing voorkomen? Oftewel, toen de motors stationair gingen vanwege de foute correctie die de automatische piloot gaf was niet gelijk duidelijk dat de reden van het stationair gaan van de motoren een technisch mankement is of een gevolg van het inzetten van de landingsprocedure.

quote:

'Iedereen heeft schuld, behalve Nederland'

ISTANBUL - Dat de piloten van het verongelukte Turkish Airlines toestel te laat reageerden op falende apparatuur, komt hard aan in Turkije.

"Iedereen heeft schuld, behalve Nederland", kopt Hürriyet, één van de grootste kranten in haar online editie.

Ook andere kranten melden dat de piloten worden bekritiseerd, al is er ook berichtgeving die meldt dat zowel de piloten als de apparatuur aan boord niet naar behoren functioneerden.

Niet bevredigend

De Turkse pilotenvereniging heeft laten weten de uitkomsten van het rapport niet bevredigend te vinden. De drie omgekomen piloten werden afgelopen weekeinde met veel eerbetoon begraven in Turkije.

De mannen werden als helden betreurd, want het zou aan hen te danken zijn geweest dat het vliegtuig in de gegeven omstandigheden nog vrij rustig neerkwam en er niet meer dan negen doden vielen.

Turbulentie

Deze week nog werd er in verschillende kranten gespeculeerd dat er bewijs was dat turbulentie de oorzaak van het ongeluk was: de Boeing die voor de Turkish Airlines-vlucht landde, zou van een type zijn dat tot vier minuten na landing heftige turbulentie kan veroorzaken, terwijl de verkeerstoren op Schiphol daarvoor maar twee minuten aanhield.

Maar nu is volgens het rapport de verkeerstoren niets te verwijten en worden de piloten 'beschuldigd'.

De vereniging van piloten laat in een verklaring onder andere weten dat zelfs een amateurpiloot op de hoogte waarop een fout gemaakt zou zijn, zo'n fout niet zou maken. De vereniging laat weten dat ze bevredigender antwoorden had verwacht na een onderzoek van bijna een week.

Tevreden

De Vereniging van Nederlandse Verkeersvliegers (VNV) is "uiterst tevreden'' over de snelle handelwijze van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). Dat liet de vereniging woensdag weten

De OVV bracht woensdag een tussenrapport uit over de crash van de Boeing 737-800 van Turkish Airlines vorige week bij Schiphol. De verkeersvliegers zijn vooral content met het snel naar buiten brengen van de eerste bevindingen van de onderzoeksraad.

''Mede als gevolg van dit snelle handelen en de openheid van zaken is het mogelijk om vliegtuigongelukken met een vergelijkbare oorzaak in de toekomst te voorkomen'', aldus de VNV.

bron

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 17:06 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Embraer 190

Mooi toestel. En zeer modern, ja.

Hoe dan ook, je bent gezegend met het mooiste beroep ter wereld. Ik zou het niet kunnen, maar als ik het kon, dan was ik het zeker geworden.