Vliegtuigcrash Schiphol. Menselijke fout? #14

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:55 schreef EchtGaaf het volgende:
Tsja. Ik denk toch dat piloten niet helemaal adequaat hebben gereageerd. Als de linker radalt niet werk en je weet dat die gekoppeld zit aan de autopilot, dan ga je toch direct handmatig verder?

Of denk ik nou weer te simpel

Ze zouden adequaat hebben kunnen handelen als het zicht ok was. Volgens Vollehoven was op die hoogte wegens slecht zicht de grond niet zichtbaar en konden ze het niet inschatten.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:54 schreef Dr.Nikita het volgende:
Als ik het goed begrepen heb was het een technisch falen van de hoogtemeter in de linkervleugel.
Dit was volgens de black-box de afgelopen 25 uur al 3 keer eerder gebeurd.

1. Waarom is deze mankement niet na de eerste keer verholpen?
2. Bij de piloten was deze mankement bekend.
3. Men kan vrijelijk kiezen op auto-piloot of op handbesturing te landen.
4. De piloten hebben de landing op automaat ingezet ondanks de bekendheid van gebreken.
5. Piloten hebben te laat ingegrepen

Lijkt mij logisch dat de verantwoordelijkheid op de eerste plaats bij de piloten ligt daar de gezagvoeder de beslissing heeft genomen om in Turkeye op te stijgen ondanks mankementen.

Op de tweede, wat tevens ook eerste plaats is, is de vliegmaatschappij eindverantwoordelijk daar noodzakelijk onderhoud niet is uitgevoerd.

Goed punt. Turkse media zeiden net dat het niet 3 keer, maar 8 keer eerder is gebeurd bij hetzelfde toestel.

Hoe dan ook, zelfs 3 keer is teveel natuurlijk. Beetje vreemd allemaal. Waarom zou een ervaren captain met zijn eigen leven (en vele anderen) roulette spelen?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:51 schreef Kleffe_Dop het volgende:
Op het moment dat de linker hoogtemeter een groot hoogteverschil constateert gaat er dan direct een alarm in de cockpit af van een 737-800?

HOOGUIT een notificatie ergens op een schermpje ofzo.

quote:

Is dit een vrij algemeen klinkend alarm of is dat direct te herleiden naar de hoogtemeters?
In het laatste geval: dan was één blik op de hoogtemeters toch genoeg geweest om te constateren dat er een defect was?

1 blik was genoeg geweest ja. Logisch nadenken ook, gezien het feit dat ie een negatieve waarde aangaf.

quote:

De standaard procedure is dan om de Autopilot eraf te gooien, mag ik aannemen dat een ervaren captain dat uit z'n hoofd weet?

Lijkt mij wel een logische reactie ja.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:57 schreef TeenWolf het volgende:

[..]

Ze zouden adequaat hebben kunnen handelen als het zicht ok was. Volgens Vollehoven was op die hoogte de grond niet zichtbaar en konden ze het niet inschatten.

Dan lijkt mij dat een reden voor een doorstart naar een vliegveld waar het zich wel ok was.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:57 schreef msnk het volgende:

[..]

Goed punt. Turkse media zeiden net dat het niet 3 keer, maar 8 keer eerder is gebeurd bij hetzelfde toestel.

Hoe dan ook, zelfs 3 keer is teveel natuurlijk. Beetje vreemd allemaal. Waarom zou een ervaren captain met zijn eigen leven (en vele anderen) roulette spelen?

Was men met die 8 misschien in de war met het aantal vluchten, waarvan de gegevens nog in de black box aanwezig waren?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:54 schreef Dr.Nikita het volgende:
Als ik het goed begrepen heb was het een technisch falen van de hoogtemeter in de linkervleugel.
Dit was volgens de black-box de afgelopen 25 uur al 3 keer eerder gebeurd.

1. Waarom is deze mankement niet na de eerste keer verholpen?

Voordat je deze vraag stelt moet je eerst weten of het procedure is om een dergelijk defect direct te verhelpen. Of dat het bijvoorbeeld procedure is om de crew van het defect te informeren en hen zonder auto pilot te laten landen.

quote:

2. Bij de piloten was deze mankement bekend.

Dat is volgens mij nog niet bekend...

quote:

3. Men kan vrijelijk kiezen op auto-piloot of op handbesturing te landen.

Dat is per maatschappij dus verschillend.
Bij sommige is het fifty-fifty en anderen 80/20 etc...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:59 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Dan lijkt mij dat een reden voor een doorstart naar een vliegveld waar het zich wel ok was.

Samenloop van omstandigheden, radiohoogtemeter defect, automatische piloot gaat over op landingsmodus, slecht zicht zodat de piloten niet konden zien dat dat werkelijk zo was.

Ik blijf er gewoon bij dat Boeing een systeem had moeten maken dat een 2e of liever nog een 3e hoogtemeter ter bevestiging had moeten gebruiken voordat de automatische piloot de actie ondernam.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:57 schreef msnk het volgende:

[..]

Goed punt. Turkse media zeiden net dat het niet 3 keer, maar 8 keer eerder is gebeurd bij hetzelfde toestel.

Hoe dan ook, zelfs 3 keer is teveel natuurlijk. Beetje vreemd allemaal. Waarom zou een ervaren captain met zijn eigen leven (en vele anderen) roulette spelen?

Dat de linker radiohoogtemeter het niet doet nog daar aan toe. Dat je niet weet wat je in dat geval moet doen vind ik des te schokkender. Toen eenmaal dat signaal er was dat die hoogtemeter het niet doet, had de piloot direct moeten reageren. Dat deed hij klaarblijkelijk niet door te lang door te vliegen op de autopilot.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:56 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Leg jij dan eens uit wat er zo compleet verschillend is?

Kerel, moet ik nu echt gaan uitleggen dat er een wezenlijk verschil is tussen een fixed-wing toestel als een 737, met alle bijhorende systemen, besturing en een helikopter? Zie je dat nou echt zelf niet in? Of is alles wat vliegt met 2 identieke instrumenten hetzelfde in jouw boekje? Correct, het vliegt beiden, en ja sommige instrumenten zitten ook in het andere toestel, daar houdt de vergelijking echter ook wel op.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:57 schreef TeenWolf het volgende:

[..]

Ze zouden adequaat hebben kunnen handelen als het zicht ok was. Volgens Vollenhoven was op die hoogte de grond niet zichtbaar en konden ze het niet inschatten.

Nou, dat lijkt me dan ook weer vrij stug. Ze wisten dat ze de nadering op 2000 voet begonnen, zowel qua procedure en omdat de drukhoogtemeters gewoon werkten en daarop gevlogen wordt. Als dan 50 voet later (op 1950 voet) de RA "vreemd" doet, weet elke piloot echt wel op welke hoogte je ongeveer zit. Het probleem zat het er mogelijk in, dat ze wel zagen dat het systeem vreemd deed en dat ze waarschijnlijk dit ook onderkenden, maar er niet genoeg aandacht aan gaven welke verdere gevolgen het zou hebben. (heeft het systeem een koppeling met andere systemen, zo ja, welke gevolgen heeft het dan)
Omdat de motoren tijdens bijna elke nadering al vrij stationair lopen, (om de snelheid te verminderen), is het aan de motorinstrumenten niet te zien dat er iets mis is. Het vliegtuig vloog de nadering verder prima af, alleen toen de gewenste snelheid bereikt was, kwamen de motoren niet meer op om die snelheid vast te houden. Daarop is wel actie ondernomen, maar mogelijk te laat of had het uberhaupt geen effect meer.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:01 schreef TeenWolf het volgende:

[..]

Samenloop van omstandigheden, radiohoogtemeter defect, automatische piloot gaat over op landingsmodus, slecht zicht zodat de piloten niet konden zien dat dat werkelijk zo was.

Ik weet dat een crash ALTIJD een samenloop van omstandigheden zijn. Zelden leidt 1 defect tot en fatale afloop, maar is een samenspel van opeenvolgende gebeurtenissen.

quote:

Ik blijf er gewoon bij dat Boeing een systeem had moeten maken dat een 2e of liever nog een 3e hoogtemeter ter bevestiging had moeten gebruiken voordat de automatische piloot de actie ondernam.

Het schijnt dat een 737-800 zowel een linker als een rechter radarhoogtemeter heeft. Waarvan slechts de linker in verbinding staat met het automatische besturingssysteem.

Vind ik ook vaag.....Waarom geen backup?

Maar nog vind ik vooralsnog dat piloot bij de eerste melding direct de autopilot eraf had moeten knallen.

Trouwens het glijpad wordt op het Navigatiedisplay (ND) ook aangegeven volgens mij. Zodat je het glijpad ook handmatig had kunnen volgen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:03 schreef Koploperkopper het volgende:

[..]

Kerel, moet ik nu echt gaan uitleggen dat er een wezenlijk verschil is tussen een fixed-wing toestel als een 737, met alle bijhorende systemen, besturing en een helikopter? Zie je dat nou echt zelf niet in? Of is alles wat vliegt met 2 identieke instrumenten hetzelfde in jouw boekje? Correct, het vliegt beiden, en ja sommige instrumenten zitten ook in het andere toestel, daar houdt de vergelijking echter ook wel op.

Het is heel simpel. Op een ILS blijf je door op snelheid, hoogte, track en glijpad te blijven. Ondertussen alles monitorend. Zo heel spannend is het allemaal niet en ik snap niet dat jij het compleet verschillend kunt noemen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:58 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

HOOGUIT een notificatie ergens op een schermpje ofzo.
[..]

1 blik was genoeg geweest ja. Logisch nadenken ook, gezien het feit dat ie een negatieve waarde aangaf.
[..]

Lijkt mij wel een logische reactie ja.

Dus als ik het goed begrijp waren de piloten niet op de hoogte van de Boeing software, die de autopilot instelt op die linker hoogtemeter. Dat de hoogtemeter stuk was moeten ze geweten hebben, maar dat het deze invloed had, wisten ze kennelijk niet. Het is ook niet logisch, zoals hiervoor al gezegd, er zijn twee meetwaardes, en van de ene is makkelijk te bepalen dat die foutief is, ook softwarematig.

Het afnemen van vermogen was op zich ook niet vreemd omdat ze aan het landen waren.

Ze kwamen er dus erg laat achter, en hadden toen 100 seconden nodig om na te denken wat het probleem was. Helaas was dat te lang.


Mijn conclusie: Voor verbetering mogelijke usability van de Boeing, en piloten die het vliegtuig en al zijn opties niet van buiten kennen. Het lijkt me verder niet heel nuttig om de hoofdSCHULDIGE aan te wijzen, maar er kunnen zeker dingen uit geleerd worden. Boeing zou wat aan de usability kunnen doen, en piloten moeten meer getraind worden op van die gare errors.

Trouwens ik moest meteen denken aan die Air Crash Investigation van laast, "Kid in the Cockpit". (http://www.youtube.com/watch?v=YX6uZsZkuNY) Dit was een Airbus, maar hier waren de piloten ook niet op de hoogte van ingebouwde features waardoor de autopilot er gedeeltelijk af ging e.d.

Het lijkt zo handig, al die snufjes in vliegtuigen tegenwoordig, maar het geeft de piloten ook veel meer te leren. Vooral omdat elk merk/type ook weer anders is.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:03 schreef Koploperkopper het volgende:

[..]

Kerel, moet ik nu echt gaan uitleggen dat er een wezenlijk verschil is tussen een fixed-wing toestel als een 737, met alle bijhorende systemen, besturing en een helikopter? Zie je dat nou echt zelf niet in? Of is alles wat vliegt met 2 identieke instrumenten hetzelfde in jouw boekje? Correct, het vliegt beiden, en ja sommige instrumenten zitten ook in het andere toestel, daar houdt de vergelijking echter ook wel op.

De opleiding heeft wel veel overeenkomsten. Een F16 piloot in wording en net niet genoeg is switch vaak bmw later naar helicopter piloot.

Nou, de Turkse media zijn alweer aardig op stoom aan het komen. Er deugt natuurlijk niks van het rapport omdat op grond van dat rapport de piloot die tot held was verklaard eigenlijk gewoon een dodelijke fout had gemaakt.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:02 schreef EchtGaaf het volgende:
Toen eenmaal dat signaal er was dat die hoogtemeter het niet doet, had de piloot direct moeten reageren.

Ik weet niet wat een piloot hierover leert in zijn opleiding, maar de onderzoeksraad vindt het voldoiende aanleiding voor een waarschuwing aan Boeing:

Onderzoeksraad waarschuwt Boeing

DEN HAAG - De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft vliegtuigbouwer Boeing gewaarschuwd over de gebruiksinstructies van de Boeing 737-800. Daarin zou volgens de raad moeten staan dat als een hoogtemeter niet functioneert, er geen gebruik mag worden gemaakt van de automatische piloot.

Bij de crash bij Schiphol gebruikte de bemanning de automatische piloot, terwijl een hoogtemeter niet naar behoren functioneerde.

bron

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:06 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Ik weet dat een crash ALTIJD een samenloop van omstandigheden zijn. Zelden leidt 1 defect tot en fatale afloop, maar is een samenspel van opeenvolgende gebeurtenissen.
[..]

Het schijnt dat een 737-800 zowel een linker als een rechter radarhoogtemeter heeft. Waarvan slechts de linker in verbinding staat met het automatische besturingssysteem.

Vind ik ook vaag.....Waarom geen backup?

Maar nog vind ik vooralsnog dat piloot bij de eerste melding direct de autopilot eraf had moeten knallen.

Trouwens het glijpad wordt op het Navigatiedisplay (ND) ook aangegeven volgens mij. Zodat je het glijpad ook handmatig had kunnen volgen.

De hele ILS kun je vliegen door slechts naar 1 schermpje te kijken. Waaruit concludeer jij dat een 737 2 radar altimeters heeft? Dit vraag ik me af.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:09 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Het is heel simpel. Op een ILS blijf je door op snelheid, hoogte, track en glijpad te blijven. Ondertussen alles monitorend. Zo heel spannend is het allemaal niet en ik snap niet dat jij het compleet verschillend kunt noemen.

En daarom begrijp ik met geen mogelijkheid dat die piloot, ondanks het minder zicht niet deze keuze had gemaakt.

Ik begin mij af te vragen of de crew wel stil heeft gestaan bij de melding icm met autopilot

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:11 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

De hele ILS kun je vliegen door slechts naar 1 schermpje te kijken. Waaruit concludeer jij dat een 737 2 radar altimeters heeft? Dit vraag ik me af.

Misschien omdat meneer Vollenhoven dat tijdens de persconferentie zei?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:10 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

De opleiding heeft wel veel overeenkomsten. Een F16 piloot in wording en net niet genoeg is switch vaak bmw later naar helicopter piloot.

Dat is niet waar. Elke militaire helikoptervlieger kan ook voor F16 opgeleid worden. Dit omdat de basisopleiding gericht is op de F16 opleiding. Haal je de basisopleiding, dan kun je F16 vlieger worden. Haal je de basisopleiding niet, dan is het einde luchtmacht voor je.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:09 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Het is heel simpel. Op een ILS blijf je door op snelheid, hoogte, track en glijpad te blijven. Ondertussen alles monitorend. Zo heel spannend is het allemaal niet en ik snap niet dat jij het compleet verschillend kunt noemen.

Ja en ben jij nog nooit tijdens je training een keer zo erg de draad kwijtgeraakt dat 1 van die dingen je ontschoten is? De ongevallen geschiedenis staat vol met voorbeelden van gedesorienteerde vliegers die dingen over het hoofd zagen.

tvp, het is trouwens nog veel te vroeg om te zeggen wie er schuldig is dit is pas een voorlopig rapport.

Wat ik niet begrijp bij deze conclusie is dat de piloten toch ogen hebben waarmee ze zien dat de hoogte op de meter afwijkt van de daadwerkelijke hoogte. Vertrouwen ze dan zoveel op het instrumentarium ook als deze afwijkt met het visuele beeld?

Dan hebben ze toch veel te laat opgetreden waardoor deze piloten ernstige nalatigheid verweten kan worden. Ik dacht dat de captain van deze vlucht een van de beste was van Turkish Airlines zoiets las ik vorige week volgens mij. Het doet je afvragen naar de andere piloten bij deze maatschappij .

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:11 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

De hele ILS kun je vliegen door slechts naar 1 schermpje te kijken.

Ja, het lukte mij zelf met MS Flightsim.

quote:

Waaruit concludeer jij dat een 737 2 radar altimeters heeft? Dit vraag ik me af.

Dit zei Van Volenhoven tijdens de persconferentie. De linker zou voor de gezagvoerder zijn en dat instrument is gekoppeld aan het automatische besturingssysteem en zou ook het landingsgestel automatisch doen zakken (als piloot het zou vergeten). De rechter zou (als backup?) bedoeld zijn voor de co-piloot.

Ik vraag me dan af waarom niet beiden dan met de autiopilot zijn gekoppeld. Ik ga ff googlen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:12 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

En daarom begrijp ik met geen mogelijkheid dat die piloot, ondanks het minder zicht niet deze keuze had gemaakt.

Ik begin mij af te vragen of de crew wel stil heeft gestaan bij de melding icm met autopilot

Omdat het zicht en wolkendek RUIM voldoende waren voor een ILS approach.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:14 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Dat is niet waar. Elke militaire helikoptervlieger kan ook voor F16 opgeleid worden. Dit omdat de basisopleiding gericht is op de F16 opleiding. Haal je de basisopleiding, dan kun je F16 vlieger worden. Haal je de basisopleiding niet, dan is het einde luchtmacht voor je.

OK, dank voor de correctie.

Het lijkt mij logischer dat er 1 radalt is, maar minstens 2 indicaties ervan in de cockpit.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:09 schreef patatmetfriet het volgende:

[..]

Mijn conclusie: Voor verbetering mogelijke usability van de Boeing, en piloten die het vliegtuig en al zijn opties niet van buiten kennen. Het lijkt me verder niet heel nuttig om de hoofdSCHULDIGE aan te wijzen, maar er kunnen zeker dingen uit geleerd worden. Boeing zou wat aan de usability kunnen doen, en piloten moeten meer getraind worden op van die gare errors.

Ik denk dat we eerst maar eens alle conclusies van het rapport af moeten wachten.
Er is nog te weinig bekend om daar al iets zinnigs over te zeggen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:17 schreef Lightning_NL het volgende:
Het lijkt mij logischer dat er 1 radalt is, maar minstens 2 indicaties ervan in de cockpit.

Heb jij de persconferentie wel kunnen volgen?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 14:52 schreef TeenWolf het volgende:

[..]

Ja maar de 2e werd niet als bevestiging gebruikt voordat de automatische piloot acties ondernam dus kun je wel bijdehand en wijs doen met je handje..

Als er 2 van die dingen het gewoon goed doen en als de piloten gewoon weten wat ze moeten doen als er 1 faalt dan is er geen probleem. Dus hier, krijg je nog een keer de hand: