Geneeskunde #34

Ik zal later vandaag weer eens een interne casus posten. Hopen dat er meer mensen meedoen dat een DotKoen en Starla

Zit nu in het 2e jaar, een casus neurologie gaat nog wel maar de rest is nog iets te hoog gegrepen

quote:

Op vrijdag 20 februari 2009 13:13 schreef starla het volgende:
Ik zal later vandaag weer eens een interne casus posten. Hopen dat er meer mensen meedoen dat een DotKoen en Starla

Ja hallo elke keer als ik kijk is de hele casus al opgelost

quote:

Op vrijdag 20 februari 2009 13:13 schreef starla het volgende:
Ik zal later vandaag weer eens een interne casus posten. Hopen dat er meer mensen meedoen dat een DotKoen en Starla

Dat lijkt me een zeer goed plan.

Oh, ja, met onze panaritium in kamer 4: bewegingsbeperking bleef, ook 2 maanden later na fysiotherapie. Patiënt moet blij zijn dat zn hand er nog aan zit (staat echt in mijn bron). Hij leefde nog lang en gelukkig tot hij op 81-jarige leeftijd overleed aan een myocardinfarct (dat verzin ik ).

quote:

Op vrijdag 20 februari 2009 13:29 schreef dotKoen het volgende:
Hij leefde nog lang en gelukkig tot hij op 81-jarige leeftijd overleed aan een myocardinfarct (dat verzin ik ).

Ik heb nog wel een mooie casus die ik tijdens mijn co-schap interne heb gezien

Een 63-jarige man presenteert zich op de SEH met dyspnoe. Zijn voorgeschiedenis vermeldt slokdarmkanker waarvoor een oesofagusresectie met buismaagreconstructie 2 jaar geleden.

De huidige klachten bestaan sinds enkele dagen en is progressief. Patient heeft geen koorts gemeten en hoest geen sputum op. Pt. heeft geen specifieke gastro-intestinale klachten afgezien van een wat wisselde consistentie van de ontlasting sinds zijn operatie. Er is geen recent gewichtsverlies en patient heeft tot 2 jaar geleden ruim een pakje sigaretten per dag gerookt.

Bij lichamelijk onderzoek ziet u een niet zieke man. Bij auscultatie van de thorax hoort een verzwakt ademgeruis bdz, hoewel links meer uitgesproken dan rechts. Bij het onderzoek van het abdomen voelt u een soepele, niet drukpijnlijke buik. Na lang luisteren hoort u wat spaarzame peristaltiek. Lever en milt zijn niet palpabel. Aan de extremiteiten zijn geen afwijkingen.

Wat is op dit moment uw DD? Welke aanvullende vragen zou u willen stellen en wel lichamelijk onderzoek zou u nog willen doen? Welk aanvullend onderzoek vraagt u aan?

DD
- COPD (emfyseem)
- Pleuravocht door maligniteit
- Linksfalen
- Pneumonie
- Pneumothorax
- Longembolie
- Andere cardiale shizzle

en laten we eens beginnen met een thorax foto

Vandaag laatste dag van m'n Heelkunde coschap gehad. Jammer dat 't voorbij is

quote:

Op vrijdag 20 februari 2009 20:46 schreef intoxicated het volgende:
Vandaag laatste dag van m'n Heelkunde coschap gehad. Jammer dat 't voorbij is

Over 2 dagen is het gemis wel over hoor.

Wat casus betreft: Kan het een Boerhaave syndroom zijn? (=oesofagusruptuur, hier: prothesebeschadiging).

[ Bericht 10% gewijzigd door gohan16 op 20-02-2009 20:54:39 ]

quote:

Op maandag 16 februari 2009 12:25 schreef starla het volgende:

[..]

Van een arts verwachten dat ie integreert zeker Wiskunde B is gewoon niet nodig voor geneeskunde.

statistiek is belangrijker :p zelfs voor medici

U besloot een X-thorax te maken. Als de patient naar de afdeling radiologie is en u met een andere patient bezig bent wordt u gebeld door een paniekerige radioloog. Nog voordat de X-thorax gemaakt kon worden ging de patient onderuit. De radioloog herinnerde zijn BLS-lessen en constateerde een tachycardie. Snel werd een ECG gemaakt waarbij een atriumflutter wordt gevonden. Deze herstelt zich echter snel weer.

Verandert dit iets aan uw beleid? Laat u alsnog een X-thorax maken of is een ander onderzoek geindiceerd?

quote:

Op vrijdag 20 februari 2009 23:48 schreef iofn het volgende:
U besloot een X-thorax te maken. Als de patient naar de afdeling radiologie is en u met een andere patient bezig bent wordt u gebeld door een paniekerige radioloog. Nog voordat de X-thorax gemaakt kon worden ging de patient onderuit. De radioloog herinnerde zijn BLS-lessen en constateerde een tachycardie. Snel werd een ECG gemaakt waarbij een atriumflutter wordt gevonden. Deze herstelt zich echter snel weer.

Verandert dit iets aan uw beleid? Laat u alsnog een X-thorax maken of is een ander onderzoek geindiceerd?

Niet eens alle vragen waren beantwoord.

Wat een falende radioloog

Om op het eerste stuk terug te komen. Ik zou verder willen weten:
dyspnoe wanneer? bij inspanning (dyspnée d'effort)?, hoesten?, pijn op borst? pijn bij ademhaling?
orthopneu? nycturie? oedeem? palpitaties? cyanose? mictie verder ok? immobilisatie? trauma? DVT?
VG: medicijnen? comorbiditeit anders dan oesofagusca? Fam: long/hartaandoeningen?
Algemeen: eetlust?, nachtzweten?, algehele malaise?

LO: cor ausculteren, souffles? over carotis? regulair etc.
Ademhalingsfrequentie + excursies, gebruik van hulpspieren?, centrale of perifere cyanose?
fingerclubbing? piepende ademhaling? rochelen?

Aanvullend onderzoek: pols, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, temperatuur, saturatie en aan de monitor + ECG, interne lab, dus Hb, Ht, Leuko, CRP, Glucose, Ka, Na, Ureum, Kreat, ASAT, ALAT, gGT, AF en bloedgasje (eventueel D-dimeer) Beeldvormend: X-thorax.

[ Bericht 1% gewijzigd door starla op 21-02-2009 13:19:13 ]

quote:

Op zaterdag 21 februari 2009 00:51 schreef dotKoen het volgende:
Wat een falende radioloog

Alsof radiologen überhaupt in de buurt van de rontgenapparatuur komen !

quote:

Op zaterdag 21 februari 2009 13:20 schreef gohan16 het volgende:

[..]

Alsof radiologen überhaupt in de buurt van de rontgenapparatuur komen !

Ook lekker zeg:

http://www.nos.nl/nosjour(...)21/210209_india.html

quote:

Op zaterdag 21 februari 2009 13:21 schreef starla het volgende:

[..]

Ik weet niet hoe ik dit moet interpreteren, maar mijn reactie was serieus. Alle röntgen-onderzoeken, op interventie-onderzoeken na, worden door radiodiagnostische laboranten gedaan.

quote:

Op zaterdag 21 februari 2009 13:52 schreef gohan16 het volgende:

[..]

Ik weet niet hoe ik dit moet interpreteren, maar mijn reactie was serieus. Alle röntgen-onderzoeken, op interventie-onderzoeken na, worden door radiodiagnostische laboranten gedaan.

= 'Ja, die kneuzen heten radiologen, maar veel radio komt er niet aan te pas'

Die kneuzen krijgen wel belachelijk veel betaald

quote:

Op zaterdag 21 februari 2009 13:58 schreef MaxC het volgende:
Die kneuzen krijgen wel belachelijk veel betaald

yup

quote:

Op zaterdag 21 februari 2009 13:07 schreef starla het volgende:
Om op het eerste stuk terug te komen. Ik zou verder willen weten:
dyspnoe wanneer? bij inspanning (dyspnée d'effort)?, hoesten?, pijn op borst? pijn bij ademhaling?
orthopneu? nycturie? oedeem? palpitaties? cyanose? mictie verder ok? immobilisatie? trauma? DVT?
VG: medicijnen? comorbiditeit anders dan oesofagusca? Fam: long/hartaandoeningen?
Algemeen: eetlust?, nachtzweten?, algehele malaise?

LO: cor ausculteren, souffles? over carotis? regulair etc.
Ademhalingsfrequentie + excursies, gebruik van hulpspieren?, centrale of perifere cyanose?
fingerclubbing? piepende ademhaling? rochelen?

Aanvullend onderzoek: pols, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, temperatuur, saturatie en aan de monitor + ECG, interne lab, dus Hb, Ht, Leuko, CRP, Glucose, Ka, Na, Ureum, Kreat, ASAT, ALAT, gGT, AF en bloedgasje (eventueel D-dimeer) Beeldvormend: X-thorax.

A/ De dyspnoe is eigenlijk voortdurend aanwezig, maar neemt wat toe bij inspanning. Pt. hoest eigenlijk al een hele tijd maar 'dat komt van het roken dokter' en het is ook niet toegenomen. Daarnaast heeft hij geen angineuze klachten en geen pijn. Hij slaapt op 2 kusjes omdat hij anders benauwd wordt, 's nachts gaat hij 1x naar het toilet maar dat is niet toegenomen ten opzichte van de periode voor de klachten. Er is geen sprake geweest van een trauma en de anamnese geeft verder geen aanwijzingen voor DVT. Er is wel wat sprake van malaise. Geen gewichtsverlies, verlies van eetlust of nachtzweten. Spontaan weet de patient ook nog te melden dat het gevoel dat hij net heeft gehad bij zijn tachycardie hem bekend voor komt, hij heeft dit afgelopen week 2 keer gehad maar als hij even ging zitten herstelde dit zich weer.

Med/ Pantozol, Simvastatine

LO/ Op het moment dat u patient voor het eerst ziet: S1S2, geen souffles. Geen geruizen over de carotis. Regelmatige pols 85/min. AF 20/min. Ademexcursie lijkt wat beperkt. Bij percussie klinken de basale longvelden gedempt. Geen tekenen van cynose. Geen afwijkingen aan vingersnagels, geen piepende ademhaling

Ao/ Tensie: 135/83 mmHg. Sat: 97% ECG: Nu normaal, toonde net een atriumflutter. Hb 8.9 Ht: 0.44 Leuko 7,6 *10^9. CRP 7 Glucose: 5.4. Elektrolyten ongestoord, nierfunctie en leverproeven allemaal binnen referentiewaarden. Astrup: Normaal.

X-thorax: Pleuravocht bdz. Darmpakket intra-thoracaal.

Bij de betreffende patient bleek dus dunne darm in de thorax terecht te zijn gekomen. Hetgeen door de anatomische veranderingen mogelijk werd. Derhalve ontstond er pleuravocht die voor de dyspnoeklachten zorgde. De atriumflutter werd toegeschreven aan darm dat tegen het cor aandrukte. Een van de SEH-artsen beweerde dat hij bij auscultatie van de thorax ook darmperistaltiek had gehoord maar dat heb ik zelf niet waargenomen.

Wat is uw verder beleid?

quote:

Op zaterdag 21 februari 2009 14:21 schreef starla het volgende:

[..]

yup

Het meest betaalde specialisme eigenlijk?

In een gemiddeld perifeer ziekenhuis verdienen anaesthesisten ook meer dan chirurgen...