Geneeskunde [Deel 22] - Patients lie. They all do.

Aah, vandaag weer een oud lijk gezien, letterlijk en figuurlijk.

quote:

Op woensdag 20 december 2006 23:17 schreef intoxicated het volgende:
http://www.pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1336388&blobtype=pdf
Au^2

Artikel uit 1992 Oude troep.

Dit is pas au

http://www.learningradiol(...)domenvolvulussig.JPG

Even voor de quasi geneeskundigen onder ons . Zo hoort het er uit te zien:

http://www.learningradiol(...)s1/Abdomennormal.jpg

Let ook even op het mooie "artefact". Muntje in de broek ofzo. Of een ingeslikte knoopbatterij

quote:

Op maandag 18 december 2006 23:33 schreef intoxicated het volgende:
Nijmegen? Dat ligt toch praktisch in Polen?

Nijmegen ligt over een paar jaar aan Zee

quote:

Op donderdag 21 december 2006 00:26 schreef DDM het volgende:

[..]


http://www.learningradiol(...)domenvolvulussig.JPG

Dat het er niet normaal uitziet lijkt me duidelijk, maar wat is het precies?

quote:

Op donderdag 21 december 2006 10:45 schreef Repeat het volgende:

[..]

Dat het er niet normaal uitziet lijkt me duidelijk, maar wat is het precies?

Zeg luiwammes, 2 seconden googlen en je had het al geweten

Maar goed, zelfs ik zag dat die colon niet echt liep zoals hij moet lopen, dus bij deze de definitie:

quote:

A volvulus -- in this case occurring in childhood -- is a twisting of the bowel with obstruction of the flow of material through the bowel, variable loss of blood supply, and possible tissue death.

Ik heb morgen in een presentatie een stelling te verdedigen:

quote:

Na een positieve test op een BRCA mutatie moet een arts aandringen op profylactische mastectomie

Nu heb ik hier natuurlijk al een mooi lijstje met voor- en tegenargumenten voor mezelf gemaakt voor de discussie, maar als jullie nog input hebben zou dat misschien nog handig zijn . Dus wat vind je ervan ?

he, brca, laat ik daar nu net over aan het leren zijn (oa).

je hebt toch pas een probleem als er nog een brca gen muteert (omdat het een suppressorgen is), dus opzich heb je dan wel verhoogde kans op kanker, maarja... toch? * Repeat test eigen kennis, morgen tentamen

Ja, je moet een germline mutatie en een tweede mutatie krijgen voordat er kanker kan ontstaan.

Maar mensen met geerfde BRCA mutatie hebben zo'n 60-85% kans op het ontwikkelen van borstkanker (we laten eierstokkanker en dergelijke even buiten beschouwing) en de diagnose van kanker vindt gemiddeld 20 jaar eerder plaats dan bij vrouwen zonder deze mutatie.

Je kunt je ook wel voorstellen dat gedurende je leven de kans wel groot is dat er ergens bij een borstweefsel cel een celbeschadiging plaats vindt waardoor een mutatie optreedt in een BRCA gen. Van BRCA1 zijn er meer dan 500 mutaties geindentificieerd en bij BRCA2 meer dan 300.

Maar dat is geen antwoord dus he... .

Een arts is verplicht om volgens de WGBO de risico's van deze mutatie te vertellen. Maar het blijft een advies. Aandringen kan en mag altijd., maar de patient heeft het laatste woord. Het is vergelijkbaar met roken. Je kan wel blijven aandringen, maar als een patient toch blijft roken dan houdt het eens op. Je kan niet al je tijd daar in blijven steken. Daarnaast loopt me spreekuur dan ook weer uit en mis je net die lekkere taart van die dokterassistente die jarig is. Ook daar moet je aan denken

Naja, hetgeen wat in onze stelling moet leiden tot discussie is dat artsen moeten aandringen in plaats van louter adviseren. Ergo wij vinden dat profylactische mastectomie beter is dan een afwachtend beleid of alternatieve behandelingen (chemo bijv.).

Ja maar aandringen heeft m.i. een grens. De patient heeft het laatste woord. Uiteraard is een profylactische mastectomie beter dan de andere opties, omdat je de levensverwachting verhoogt. Maar dit is een feit. Ik denk dat je dat niet echt als een argument kan aanvoeren vanuit een medisch inzicht. Aangezien dat de reden is dat een arts ook moet aandringen. De patient heeft hier de keuze en daar gaat het om.

Volgens mij moet je nooit aandringen. Als jij duidelijk uitlegt wat de voors en tegens zijn, wat de behandeling inhoudt ed. is dat helemaal niet nodig...

Ik denk dat je als best een persoonljike voorkeur uit mag spreken voor een bepaalde keuze in sommige gevallen, en afhankelijk van de situatie mag je dit zeker ook wel uitbreiden tot aandringen. Als een patiënt op oneigenlijke argumenten een uit medisch oogpunt slechte beslissing willen nemen, dan is aandringen volgens mij alleen maar juist.
Neem bijvoorbeeld een casus van een overigens gezonde 30-jarige man met vrouw en twee jonge kinderen, met dreigende respiratoire insufficientie op basis van een pneumonie post-operatief ofzo. Intuberen en beademen voor een aantal dagen kan dan een leven redden. Maar wat als die patient net zijn vader met terminale kanker heeft zien heeft overlijden na wekenlang op een IC aan de beademing te hebben gelegen. Dan zou het heel kunnen dat deze jonge man dit zo vreselijk vond en op basis hiervan nooit aan een beademinsapparaat wil.
Wat dan? Zijn wens respecteren, gebaseerd op een geheel andere casus waarbij hij emotioneel erg betrokken was en genomen in een acuut en angstig moment, en hem laten overlijden?? Ik denk dat aandringen dat het minste is wat je moet doen, en er is imo zeker ook wel wat voor te zeggen om, als hij blijft weigeren en zijn bewustzijn verliest, toch te intuberen.
Het ultieme doel is zorgen voor het welzijn van patienten. Het behoeden voor slechte keuzes is een onderdeel hiervan, maar eentje waarbij je absoluut voorzichtig moet balanseren en niet te zwart/wit moet denken.

Overigens een aanrader: het boek Complications van Atul Gawande, waaruit ik deze casus heb gehaald. Geschreven door een chirurg in opleiding uit de VS, met als thema onzekerheid in de geneeskunde. Voor de Leidenaren: oa te leen in het Walaeus.

Precies, daar ben ik het met intoxicated eens, als die gast helder van geest is hoeft ie niet eens een reden op te geven om behandeling te weigeren. En als ie met een (in jouw ogen) onzinreden komt kan dat ook, tenzij het natuurlijk doorslaat en jij denkt dat hij echt niet meer voor zichzelf kan beslissen.

Maar in zo'n situatie moet je de noodzakelijkheid uiteraard wel ernstig benadrukken, met goede argumenten, maar het blijft zijn keus...

quote:

Op donderdag 21 december 2006 22:50 schreef Repeat het volgende:
Precies, daar ben ik het met intoxicated eens, als die gast helder van geest is hoeft ie niet eens een reden op te geven om behandeling te weigeren. En als ie met een (in jouw ogen) onzinreden komt kan dat ook, tenzij het natuurlijk doorslaat en jij denkt dat hij echt niet meer voor zichzelf kan beslissen.

Maar in zo'n situatie moet je de noodzakelijkheid uiteraard wel ernstig benadrukken, met goede argumenten, maar het blijft zijn keus...

Ik denk zelfs als de beste man/vrouw niet meer voor zichzelf kan beslissen, dat zelfs dan nog een arts niet een beslissing mag nemen, eerst zijn familie nog lijkt me.

Volledig offtopic, maar toch wel het vermelden waard, ik heb een hekel aan mezelf, ben nog steeds niet af van die kut HBO mentaliteit, zo dat is er ook weer uit.

[ Bericht 4% gewijzigd door Spyronius op 21-12-2006 23:03:16 ]

quote:

Op donderdag 21 december 2006 22:55 schreef Spyronius het volgende:

[..]

Ik denk zelfs als de beste man/vrouw niet meer voor zichzelf kan beslissen, dat zelfs dan nog een arts niet een beslissing mag nemen, eerst zijn familie nog lijkt me.

Volledig offtopic, maar nog wel het melden waard, ik heb een hekel aan mezelf, ben nog steeds niet af van die kut HBO mentaliteit, zo dat is er ook weer uit.

hoe dat zit weet ik niet precies, familie of arts
Als er geen familie (ter plaatse) is mag de arts het iig beslissen.

quote:

Op donderdag 21 december 2006 22:57 schreef intoxicated het volgende:
Goh, een genuanceerd antwoord van Repeat Ik had verwacht: "Midazolam erin, intuberen, en niet zeiken"

Haha

quote:

Op donderdag 21 december 2006 23:08 schreef Repeat het volgende:

[..]

hoe dat zit weet ik niet precies, familie of arts
Als er geen familie (ter plaatse) is mag de arts het iig beslissen.

Ja, familie eerst en dan pas de arts. Ook binnen de familie is er een rang. Getrouwde partner heeft meer bevoegdheid dan ouders etc.

quote:

Op donderdag 21 december 2006 23:08 schreef Repeat het volgende:

[..]

hoe dat zit weet ik niet precies, familie of arts
Als er geen familie (ter plaatse) is mag de arts het iig beslissen.

Is dat niet alleen het geval bij acute levensbedreigende situaties?

quote:

Op donderdag 21 december 2006 23:18 schreef Spyronius het volgende:

[..]

Is dat niet alleen het geval bij acute levensbedreigende situaties?

Nee. Je ziet het juist meer bij chronisch zieke patienten die opgenomen zijn en als maar verslechteren. Denk aan alle behandelingen staken enzo.

Mocht ik ooit dokter worden die als doel heeft mensenlevens te redden dan had ik die vent in bovenstaand verhaal alsnog geintubeerd als ik zeker zou weten dat dat het verschil tussen dood en leven met volledig herstel zou zijn.