Geneeskunde #52 - Een snobistisch onderonsje

quote:

Op vrijdag 12 maart 2010 18:34 schreef starla het volgende:
Ik wil jullie graag een casus voorleggen, die ik beetje bij beetje zal behandelen vanwege de onverwachte uitkomst. Lijkt me leuk als jullie meedenken...

Collega! Ik herken de casus! Wij werken in hetzelfde ziekenhuis

quote:

Op zaterdag 13 maart 2010 02:26 schreef Asclepius het volgende:

[..]

Collega! Ik herken de casus! Wij werken in hetzelfde ziekenhuis

quote:

Op vrijdag 12 maart 2010 23:27 schreef Pluizel het volgende:

[..]

petechiën doen mij denken aan sepsis en meningitis of encefalitis.

yup, de ic arts met name dacht aan zeer fulminant verloop van een meningitis. Ter plekke werd een lumbaal punctie gedaan waarbij heldere liquor werd verkregen, het onderzoek liet verder geen bijzonderheden zien.

Iemand nog ideeen? asclepius?

[ Bericht 8% gewijzigd door starla op 13-03-2010 10:46:03 ]

Heb nog wel wat vraagjes:

Blanco voorgeschiedenis zei je. Maar eventuele zelfmedicatie of drugs? Wat voor werk?
Was er ook sprake van koorts?
Bloedonderzoek? Infectieparameters?
(recentelijke) vakantievoorgeschiedenis?

quote:

Op zaterdag 13 maart 2010 14:49 schreef DDM het volgende:
Blanco voorgeschiedenis zei je. Maar eventuele zelfmedicatie of drugs? Wat voor werk?

Zelfmedicatie en drugs onbekend
Vrachtwagenchauffeur

quote:

Op zaterdag 13 maart 2010 14:49 schreef DDM het volgende:
Was er ook sprake van koorts?
Bloedonderzoek? Infectieparameters?

Geen koorts, geen verhoogde infectieparameters, overig lab geen afwijkingen

quote:

Op zaterdag 13 maart 2010 14:49 schreef DDM het volgende:
(recentelijke) vakantievoorgeschiedenis?

Onbekend

Welke vasopressoren werden er eigenlijk toegediend en wat is de tijdsrelatie tussen het toedienen en het paars verkleuren van het gelaat/petechien?

adrenaline

ongeveer 15 minuten

Ik weet al hoe het afgelopen is, dus het zou niet eerlijk zijn als ik ook mee zou doen...

quote:

Op zaterdag 13 maart 2010 18:30 schreef intoxicated het volgende:
Pff... ze hebben maatregelen genomen tegen een co die een greep in de kast met pammetjes heeft gedaan. Sterk staaltje symboolpolitiek in een ziekenhuis waarvan recent is gebleken dat 40% van de verpleegkundigen die nachtdiensten draaien hetzelfde doen...

Wat voor maatregelen?

Over casus: Souffle over cor?
btw: is dit niet een neglect rechts?

Over benzo's: hoe dom kun je zijn, die dingen werken niet voor slaap, alleen voor sedatie=drugsgebruik

[ Bericht 7% gewijzigd door gohan16 op 14-03-2010 14:34:55 ]

quote:

Op zondag 14 maart 2010 12:48 schreef gohan16 het volgende:
Over casus: Souffle over cor?

Geen souffle

Zal ik nu dan maar het verlossende antwoord geven?

Patient is vrachtwagenchauffeur en maakt lange ritten --> kans op ontwikkelen trombose
Trombosebeen vergroot kans op longembolie --> kans op longembolieen
Longembolieen kunnen zich presenteren als onwelwording
En nu dan de crux van het verhaal: patient heeft een patent foramen ovale! --> parodoxale embolien!
Door het patente foramen oval (tussen linker en rechter atrium) schiet hij dus niet alleen longembolien, maar ook embolieen naar o.a. de hersenen. Dit verklaart waarom hij neurologische uitval heeft, die ik niet kan verklaren met slechts 1 infarct. Hij moet dus meerdere kleie infarctjes hebben.
Hij wordt respiratoir insufficient en hemodynamisch instabiel o.b.v. een grote longembolie (en van een CVA kan je trouwens ook goed hemodynamisch instabiel raken).
De petechien kan ik niet goed verklaren, hooguit dat deze misschien ontstaan door de hypoxie?

Zit ik een beetje in de buurt?

quote:

Op zondag 14 maart 2010 16:31 schreef gohan16 het volgende:
Zal ik nu dan maar het verlossende antwoord geven?

Patient is vrachtwagenchauffeur en maakt lange ritten --> kans op ontwikkelen trombose
Trombosebeen vergroot kans op longembolie --> kans op longembolieen
Longembolieen kunnen zich presenteren als onwelwording
En nu dan de crux van het verhaal: patient heeft een patent foramen ovale! --> parodoxale embolien!
Door het patente foramen oval (tussen linker en rechter atrium) schiet hij dus niet alleen longembolien, maar ook embolieen naar o.a. de hersenen. Dit verklaart waarom hij neurologische uitval heeft, die ik niet kan verklaren met slechts 1 infarct. Hij moet dus meerdere kleie infarctjes hebben.
Hij wordt respiratoir insufficient en hemodynamisch instabiel o.b.v. een grote longembolie (en van een CVA kan je trouwens ook goed hemodynamisch instabiel raken).
De petechien kan ik niet goed verklaren, hooguit dat deze misschien ontstaan door de hypoxie?

Zit ik een beetje in de buurt?

Mooie hypothese! maar een patent foramen ovale moet je toch wel eerder symptomen geven?

Bij vetembolieën kun je overigens wel petechieae krijgen, bij trombo-emboliën wellicht ook? Of het is is gewoon een vet-emboliesyndroom, daarbij zijn cases bekend zonder een patent foramen ovale (lees ik net ). Maar ja, dan moet hij ergens weer een botbreuk hebben (of infusie van vetten)...

quote:

Op zondag 14 maart 2010 16:37 schreef dotKoen het volgende:

[..]

Mooie hypothese! maar een patent foramen ovale moet je toch wel eerder symptomen geven?

Bij vetembolieën kun je overigens wel petechieae krijgen, bij trombo-emboliën wellicht ook? Of het is is gewoon een vet-emboliesyndroom, daarbij zijn cases bekend zonder een patent foramen ovale (lees ik net ). Maar ja, dan moet hij ergens weer een botbreuk hebben (of infusie van vetten)...

Van een PFO hoef je geen klachten te hebben. En je hoeft voor een vet embolie syndroom inderdaad geen pfo te hebben (lees ik ook net op utdol ).
Aan de vetembolie heb ik ook gedacht, maar er was geen duidelijk verhaal van trauma. En deze onstaan meestal pas 24 tot 72 uur na een trauma.

Je hoeft geen symptomen te hebben met een open foramen ovale. Maar leuke hypothese ja, te meer omdat er een causaliteit bestaat tussen longembolie en een open foramen ovale. Multiple (asymptomatische) longembolieen kunnen namelijk pulmonale hypertensie veroorzaken en derhalve zorgen voor drukverhoging in het rechtersysteem. Als de druk te hoog oploop duw je het foramen open.

CTA liet geen trombo-embolieen zien.

Obductie liet geen bijzonderheden zien, met name geen longembolieen.

Lactaat bleek 6.1 te zijn.

quote:

Op zondag 14 maart 2010 17:04 schreef starla het volgende:
CTA liet geen trombo-embolieen zien.

Obductie liet geen bijzonderheden zien, met name geen longembolieen.

Lactaat bleek 6.1 te zijn.

Aii toch een slechte afloop.

Dat lactaat is niet zo raar natuurlijk met een hypoperfusie. Maar je kan het natuurlijk ook met een reden benoemen die ons tot een diagnose zal leiden

Maar de DD is dan zo lang

Was er ook een ECG gemaakt? Zo ja, wat was er op te zien?
En was er op de CTA thorax verder te zien? (m.n. longoedeem, grote infiltraten, dingen die de respiratoire insufficientie zouden kunnen verklaren)

quote:

Op zondag 14 maart 2010 17:25 schreef gohan16 het volgende:
Was er ook een ECG gemaakt? Zo ja, wat was er op te zien?

was normaal

quote:

Op zondag 14 maart 2010 17:25 schreef gohan16 het volgende:
En was er op de CTA thorax verder te zien? (m.n. longoedeem, grote infiltraten, dingen die de respiratoire insufficientie zouden kunnen verklaren)

CTA thorax is niet gemaakt. Obductie liet geen afwijkingen zien.

quote:

Op zondag 14 maart 2010 17:28 schreef starla het volgende:
Obductie liet geen afwijkingen zien.

behoudens hemorrhagisch gestuwde longen, maar dat valt wellicht nog te verklaren door de reanimatie

Is dat lactaat uit het plasma of uit liquor bepaald? Gaarne wat specifieker zijn.

mijn ideeen zijn een beetje uitgeput, volgende tip misschien?