Geneeskunde #31: Waar je na 4 jaar net over de helft bent...

quote:

Op woensdag 17 september 2008 17:20 schreef MaxC het volgende:
Bij ons introductiekamp was er nog een klote incident maar we hebben het geprobeerd stil te houden, alleen is de media ervan op de hoogte:
[..]

En wat is jou kant van het verhaal dan?

Een hele gestoorde gast, die het niet zo bedoelde maar verkeerde heeft uitgepakt, het ging ook tussen 2 disputen. Denk dat alcohol een minimale rol heeft gespeeld.

Dan kan je toch geen dokter meer worden?

Hm, dat wist ik helemaal niet. Het is gewoon vreselijk dom van die kerel om een caravan in de fik te zetten, maar hij dacht vast met z'n dronken hoofd dat het wel mee zou vallen...
Ik kan me van mijn kamp herinneren dat alleen de zangleraren tijdens de zanglessen adjes trokken, en dat wij alleen maar heel hard adje, of dubbelloops, of tripleloops riepen... En de helft liep ook nog eens langs hun gezicht dus het viel nog best mee. De enige reden dat bij ons wel alcohol geschonken wordt en bij de gezelligheidsverenigingen niet is omdat het daar deel is van de ontgroening, en het hier gewoon een feestweekend is. die adviescommissie zou eens meemoeten op het introweekend van mijn roeivereniging, daar wordt nog veel meer gezopen...

quote:

Op woensdag 17 september 2008 19:34 schreef Pluizel het volgende:
Hm, dat wist ik helemaal niet. Het is gewoon vreselijk dom van die kerel om een caravan in de fik te zetten, maar hij dacht vast met z'n dronken hoofd dat het wel mee zou vallen...
Ik kan me van mijn kamp herinneren dat alleen de zangleraren tijdens de zanglessen adjes trokken, en dat wij alleen maar heel hard adje, of dubbelloops, of tripleloops riepen... En de helft liep ook nog eens langs hun gezicht dus het viel nog best mee.

Het kamp van dit jaar was niet anders. Dat van die caravan is helemaal langs me heen gegaan, er werd alleen een mededeling over gedaan aan de ontbijttafel. Voor de rest heeft niemand er wat van meegekregen.


Zieke gozers.

Het is weer eens tijd voor een casus

U bent poortarts op de Eerste Hulp. Op maandagochtend meldt een 49-jarige verpleegkundige uit het ziekenhuis zich. Ze vertelt over dat ze zich de laatste tijd wat last van hartkloppingen heeft, daarnaast transpireert zij veel en is ook enkele kilo's afgevallen. "Eerst maakte ik me er niet zo'n zorgen over, maar toen ik vorige week House keek was daar een patient met een feochromocytoom moet je weten, en omdat ik het niet kende ben ik op internet gaan kijken. En toen viel eigenlijk alles op zijn plaats, dokter!" zegt zij met grote ogen. Omdat de huisarts op vakantie was besloot zij naar de SEH te komen.

Bij lichamelijk onderzoek ziet een een wat nerveuze vrouw die niet ziek is. Zij heeft een hoge pols (100/min) en een licht verhoogde bloeddruk (135/87). De schildklier is palpabel. Over thorax en abdomen vind u geen afwijkingen, net als aan de extremiteiten. Verder valt u op dat de grote ogen die u tijdens de anamnese zag, nog steeds aanwezig zijn.

Als patiente zich weer aankleedt meldt ze terstond dat ze alvast begonnen is met het verzamelen van haar 24-uurs-urine. U hoeft alleen maar even het labformulier in te vullen, dat ze al heeft meegenomen.

Vragen

1/ Gaat u mee in de gedachtegang van de patiente of is uw differentiaal diagnose anders?
2/ Wat vraagt u aan ter bevestiging van uw vermoedens?

Een eitje voor de niet-eerstejaars.

quote:

Op woensdag 17 september 2008 21:23 schreef iofn het volgende:
1/ Gaat u mee in de gedachtegang van de patiente of is uw differentiaal diagnose anders?

Nee. When you hear hooves, think horses, not zebra's. M. Graves lijkt me de meest plausibele verklaring, zeker door de exophtalmos.
DD:
1. M. Graves
2. Toxisch nodulair struma
3. Toxisch adenoom

quote:

2/ Wat vraagt u aan ter bevestiging van uw vermoedens?

T4 en TSH-bepaling

quote:

Een eitje voor de niet-eerstejaars.

Ik hoop het .

[ Bericht 6% gewijzigd door dotKoen op 17-09-2008 22:14:43 ]

Lijkt mij nou ook Ik ben zelf wel fan van Hashimoto

quote:

Op woensdag 17 september 2008 22:01 schreef dotKoen het volgende:

[..]

Nee. When you hear hooves, think horses, not zebra's. Een volledige DD heb ik zo snel niet, maar M. Graves lijkt me de meest plausibele verklaring, zeker door de exophtalmos.
[..]

T4 en TSH-bepaling
[..]

Ik hoop het .

Ik zou ook nog een glucose laten bepalen, omdat diabetes en schildklieraandoeningen met elkaar geassocieerd zijn. Uit de casus wordt niet duidelijk of de schildklier diffuus vergroot is of niet, er kan
derhalve ook sprake zijn van M. Plummer. Daarom zou ik ook een TSI willen weten.

quote:

Op woensdag 17 september 2008 22:17 schreef Repeat het volgende:
Lijkt mij nou ook Ik ben zelf wel fan van Hashimoto

Mooi zo, eerste casus in dit topic die ik oplos .

Dat feochromocytoom past trouwens wel, dus die had ik ook in de DD moeten zetten. Bij Hashimoto krijgen patiënten toch een hypothyreoïdie?

quote:

Op woensdag 17 september 2008 22:24 schreef dotKoen het volgende:

[..]

Mooi zo, eerste casus in dit topic die ik oplos .

Dat feochromocytoom past trouwens wel, dus die had ik ook in de DD moeten zetten. Bij Hashimoto krijgen patiënten toch een hypothyreoïdie?

RR en exoftalmie passen niet echt bij feochromocytoom. Tevens zouden de klachten (flushes, rood aanlopen, tachycardie etc.) meer aanvalsgewijs zijn, bij bijvoorbeeld liggen.
Hashimoto begint als hyperthyreoidie en wordt later hypo-.

Ik had een vraagje voor mijn casus over de marathon, kon het antwoord niet echt fatsoenlijk in de boeken vinden.
Kan het trainen voor een marathon op een warme plaats de risico's tot hyperthermie en/of hyponatremie verkleinen? Waarom dan ook ?

Ik gooi er ook één tegenaan, kijken wie hier uitkomt.


Patient A, een vitale man van 77 jaar heeft sinds 3 dagen een strak gespannen, rode en pijnlijke linker kuit.
Hij heeft 2 weken geleden in het ziekenhuis gelegen voor een dynamische heupschroef links, de operatie liep ongecompliceerd. Hij zegt sinds vanmorgen toch benauwder te worden en moet erg veel hoesten. Sinds gisteren heeft hij ook niet meer geplast.

Gegevens:
RR = 90/50
Pols = 90
Temp = 35.8
Ademfreq = 24

Onderzoek:
Zieke man Cor: S1 S2 S- regulair equaal, Pulm: verminderd ademgeruis, bdz midbasaal crepitaties, Abd:
soepele buik, drukpijn mn hypogastrica, lever en milt niet palpabel. Linker been: rustig litteken van de operatie, linker kuit is warm, rood en pijnlijk. De roodheid is matig scherp begrensd.

Medicatie:
Metoprolol 200mg p.o.
Fragmin 5000IE s.c.
Enalapril/HCT 20/6 p.o.

Voorgeschiedenis:
Hypertensie zonder orgaanschade
Coxartrose bdz
Benigne Prostaathypertrofie

1) Wat is je DD?
2) Wat is (zijn) je werkdiagnose(s)?
3) Welke aanvullende onderzoeken ga je doen?
4) Hoe ga je behandelen?

[ Bericht 7% gewijzigd door starla op 17-09-2008 22:58:37 ]

Longembolie lijkt me te makkelijk...

1) Dvt en longembolie, pneumonie
2) DVT en longembolie
3) D-dimeren, CTA-Thorax
4) anti-stolling dmv heparine.

[ Bericht 5% gewijzigd door gohan16 op 17-09-2008 23:31:38 ]

streptokinase zou ik geven, maar daar kunnen we idd over discussieren verder mee eens, maar het leek met teveel voor de hand liggend...

Volgens mij doe uro- of streptokinase bij iemand die zeer hemodynamisch instabiel is en in acuut levensgevaar is (ruiterembolie). Hier volgens mij niet het geval.

quote:

Op woensdag 17 september 2008 23:17 schreef Repeat het volgende:
Longembolie lijkt me te makkelijk...

Noob

Warm been?

Crepitaties?

Gebruik van Fragmin 5000IE s.c.?

Vermindere urineproductie?

Zou ik niet direct aan een longembolie denken.

Kan je er vanuit gaan dat de D-dimeer twee weken na de operatie weer op het normale niveau is, ergo is het wel een geschikte marker op dit moment? Ik zou deze man eerder een CTA aandoen.

En ik vind het gek dat hij een embolie ontwikkelt onder fragmin, maar goed.

[ Bericht 100% gewijzigd door Repeat op 17-09-2008 23:36:11 ]

quote:

Op woensdag 17 september 2008 23:35 schreef iofn het volgende:
Kan je er vanuit gaan dat de D-dimeer twee weken na de operatie weer op het normale niveau is, ergo is het wel een geschikte marker op dit moment? Ik zou deze man eerder een CTA aandoen.

En ik vind het gek dat hij een embolie ontwikkelt onder fragmin, maar goed.

D-dimeer is sowieso niet betrouwbaar aangezien er infectieuze kenmerken zijn.

CTA is een beetje overdreven en is niet meer de gouden standaard.

quote:

Op woensdag 17 september 2008 23:35 schreef iofn het volgende:
Kan je er vanuit gaan dat de D-dimeer twee weken na de operatie weer op het normale niveau is, ergo is het wel een geschikte marker op dit moment? Ik zou deze man eerder een CTA aandoen.

En ik vind het gek dat hij een embolie ontwikkelt onder fragmin, maar goed.

Ik weet niet meer hoe het at met die D-dimeren. Er waren een aantal diagnostische criteria (weet iemand hoe die heten??)en voor elk criterium krijg je 1 punt en als je dan zoveel punten had, dan pas had het zin om d-dimeren te prikken ivm specificiteit.

quote:

Op woensdag 17 september 2008 23:46 schreef gohan16 het volgende:

[..]

Ik weet niet meer hoe het at met die D-dimeren. Er waren een aantal diagnostische criteria (weet iemand hoe die heten??)en voor elk criterium krijg je 1 punt en als je dan zoveel punten had, dan pas had het zin om d-dimeren te prikken ivm specificiteit.

De criteria volgens Wells. Soms is het niet eens nodig om een D-dimeer te bepalen, omdat de verdenking dan erg hoog is.

misschien heeft de patient vervuilde heparine gehad? Strikcasus in dat geval.

quote:

Op woensdag 17 september 2008 23:35 schreef iofn het volgende:
En ik vind het gek dat hij een embolie ontwikkelt onder fragmin, maar goed.

Goed punt