Vliegtuigcrash Schiphol. Menselijke fout? #14

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:53 schreef Meh7 het volgende:

[..]

"Condicio sine qua non: voorwaarde zonder welke het niet gaat, onvermijdelijk vereiste." Als ik puur kijk naar de neerstorting welke op automatische piloot wel goed was gegaan als je de technische fout wegneemt, kan ik toch met mijn lekenverstand beoordelen dat het een belangrijke oorzaak is geweest.

Er wordt ons op dit moment alleen medegedeeld dat in theorie de piloten op tijd hadden kunnen reageren. Of ze daadwerkelijk grove fouten of verwijtbare tekortkomingen hebben begaan, moet nog blijken. Ik sluit uiteraard niet uit dat (Turkse) piloten fouten maken, bij het opstijgen en landen zullen die fouten in de regel ernstigere gevolgen hebben. Ik ben er slechts op tegen dat de fout compleet bij de piloten wordt gelegd, zonder dat er duidelijk bewijs voorhanden is (de afkomst van de piloten speelt daar onmiskenbaar een rol bij)

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:03 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Een piloot moet een vliegtuig vliegen. Niet wat knopjes indrukken en verwachten dat ie zichzelf wel land. Een piloot moet altijd alles monitoren en altijd klaar zijn om correct in te grijpen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:05 schreef Meh7 het volgende:

[..]

Dat ontken ik niet. Als jij nou erkent dat het wegvallen van de hoogtemeter een belangrijke oorzaak van de crash is geweest, staan we op dezelfde hoogte.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:59 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Psychologie heeft er zeker mee te maken, de mens heeft zijn beperkingen. Elke vlieger weet en heeft het meegemaakt dat je onder de juiste omstandigheden juist door de techniek die gebruikt wordt en de manier waarop het gepresenteerd werd soms enorm in de war gebracht kunt worden (maar aan zijn reacties te zien is Lightning_NL een uitzondering). Door training kun je dat herkennen en er wordt ook vrij veel aandacht aan gegeven tijdens opleidingen, maar helemaal uitsluiten kun je het helaas niet. Door nu te schreeuwen dat het nooit voor had mogen komen en te suggeren dat ze nalatig zijn geweest, is te kortzichtig.

quote:

Er wordt zeer veel onderzoek gedaan naar betere manieren om informatie te presenteren, maar elke nieuwe techniek moet zich eerst voor lange tijd bewijzen, waardoor verandering zeer langzaam gaat. Een geheel nieuwe indeling van de cockpit zou een enorm grote aanpassing vergen qua opleiding en loop je de kans dat je juist de veiligheid verlaagd omdat iedereen dan weer onwennig is. Maar instanties zoals het NLR/ICAO/FAA zijn druk bezig met dit soort vraagstukken..

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:57 schreef GoodGawd het volgende:
[...]maar system logica lijkt te zeggen dat autopilot A was engaged en B niet. Dit zou procedure kunnen zijn als de landing later manueel wordt afgemaakt. Verder onderzoek zal dit uitwijzen.

[...]Hieruit lijkt ook te volgen dat Autopilot/FCC-B niet was ingeschakeld/aan het sturen, anders had deze namelijk waarschijnlijk de foutieve output van -8ft van radioaltimeter geëlimineerd. Beide FCC’s vergelijken elkaars data namelijk wanneer beiden autopilots zijn ingeschakeld.

quote:

The Digital Flight Data Recorder (DFDR) data indicates that the crew was using autopilot B and the autothrottle for an ILS (Instrument Landing System) approach to runway 18R at Amsterdam Schiphol airport. During the approach, the right Low Range Radio Altimeter (LRRA) was providing accurate data and the left LRRA was providing an erroneous reading of -7 to -8 feet. When descending through approximately 2000 feet the autothrottle, which uses the left radio altimeter data, transitioned to landing flare mode and retarded the throttles to the idle stop. The throttles remained at the idle stop for approximately 100 seconds during which time the airspeed decreased to approximately 40 knots below the selected approach speed.

The two LRRA systems provide height above ground readings to several aircraft systems including the instrument displays, autothrottle, autopilots and configuration/ground proximity warning. If one LRRA provides erroneous altitude readings, typical flight deck effects, which require flight crew intervention whether or not accompanied by an LRRA fault flag, include:

- Large differences between displayed radio altitudes, including radio altitude readings of -8 feet in flight.
- Inability to engage both autopilots in dual channel APP (Approach) mode
- Unexpected removal of the Flight Director Command Bars during approach
- Unexpected Configuration Warnings during approach, go-around and initial climb after takeoff
- Premature FMA (Flight Mode Annunciation) indicating autothrottle RETARD mode during approach phase with the airplane above 27 feet AGL. There will also be corresponding throttle movement towards the idle stop. Additionally, the FMA will continue to indicate RETARD after the throttles have reached the idle stop

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:16 schreef Gia het volgende:
Maar goed, de conclusie luidt dus dat er een instrument kapot was, wat normaal gesproken niet tot een crash leidt. Maar omdat de piloten te laat reageerden, in dit geval wel.

Menselijke fout dus. Geen helden.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:15 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Zeker. En weet je , elke situatie is weer anders. Je kan als piloot 1001 situaties oefenen totdat je een ons weegt....... Je zal altijd nieuwe situaties tegenkomen en improvisatie moeten doen. En bij echte levensbedreigende situaties ga je toch weer anders reageren. Ik geloof niet dat 1 opleiding hierin kan voorzien.
[..]

quote:

Zeker, het zal al zo'n lange tijd onderwerp van onderzoek zijn. Toch verwacht ik dat komende decennia gaandeweg toch stappen worden gezet.

Ik geloof dat het simpeler en beter moet kunnen....

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:00 schreef Corkscrew het volgende:

[..]

Was men met die 8 misschien in de war met het aantal vluchten, waarvan de gegevens nog in de black box aanwezig waren?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:26 schreef HiZ het volgende:
Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

ik kan beter oppassen, straks word ik nog een CNN Türk fanboy

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:58 schreef RemcoDelft het volgende:

[..]

Gewoon interessantdoenerij dus. Heel typisch voor bepaalde groepen mensen, de rest gaat niet willekeurig andere talen er doorheen gooien. M.a.w.: laat dat.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:27 schreef Mutant01 het volgende:
Combinatie van mechanical failure en onoplettendheid.. dat komt vaker voor jongens, mensen zijn doorgaans geen robots.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:40 schreef -0- het volgende:
Als dat vliegtuig te langzaam gaat vliegen en er een stall dreigt, hangt ie dus met zijn achterkant omlaag en neus omhoog?
Om weer lift te krijgen meot je de neus dan vlakker krijgen lijkt me.

Heeft het geven van een heleboel gas ineen keer dan niet een averechts effect omdat je de neus nog verder omhoog trekt?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:45 schreef msnk het volgende:

Maar persoonlijk vind ik het zo vreemd als ik hoor dat zulk soort oplettendheid zich bij zoveel ongelukken zich voordoen, terwijl je weet dat het tot doden gaat leiden

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:57 schreef GoodGawd het volgende:
Opgelet kwaliteitspost!

(...)

Wat nu verder onderzocht moet worden:
- het technisch functioneren van de radio hoogtemeter en de koppeling daarvan met de FCC’s.
- de onderkenning van het probleem door de crew, en de daarop genomen actie, ook in relatie tot training.
- Manuals met betrekking tot gebruik van wel en niet functioneren van de radio altimeter.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:05 schreef Meh7 het volgende:

[..]

Dat ontken ik niet. Als jij nou erkent dat het wegvallen van de hoogtemeter een belangrijke oorzaak van de crash is geweest, staan we op dezelfde hoogte.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:27 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Klopt, al kan er wel opgeleid worden om bij de herkenning van een dergelijke situatie, dus met andere woorden, als een van de piloten niet 100% zeker is dat het goed zit, de nadering af te breken. Bij de meeste/alle maatschappijen wordt dat ook gedaan. Tijdens de nadering onzeker over wat dan ook maar? Weer omhoog en nog een keer proberen.

quote:

Echter dat is training en de mens is van nature geneigd om af te maken wat hij begonnen is en te voldoen aan verwachtingen.

quote:

De neiging om toch door te gaan zie je terug in het feit dat alle piloten ooit eens een nadering hebben gemaakt waarbij ze te hard en/of te hoog vlogen of er nog niet klaar voor waren. 99% van die gevallen gaat het goed, maar soms dus niet. En de reden waarom ze dat doen kan een veelvoud aan gronden hebben. Commerciele druk (doorverbindingen van passagiers), financiele druk (tijd en brandstof kosten geld), maar ook die drang om af te maken wat je begint, en niet de hele situatie in de war te schoppen door weer op te stijgen en de luchtverkeersleiding "lastig te vallen". Achteraf zal elke piloot beamen dat zoiets niet nodig was, maar op het moment zelf kan de basis psychologie van de mens flink roet in het eten gooien. Combineer dat met verwarrende signalen, eventueel onervarenheid, vermoeidheid en de kans op een ongeluk stijgt flink.
[..]

quote:

Ik mag tegenwoordig op een vliegtuig vliegen welke ene jaar of 4 geleden ontworpen is, en ik zie al veel verbeteringen t.o.v. oudere types zoals de 737. (ook al zijn de meeste 737's vrij recent de fabriek uitgerold, het ontwerp ervan is al een jaartje of 40 oud en afgezien van kleine dingen, weinig aangepast).

quote:

Deze aanpassingen zie je vooral in het overzicht dat je hebt over technische systemen (elektrisch, hydraulisch etc) en ook worden er bijvoorbeeld tijdens de nadering bepaalde informatiestromen niet geprojecteerd, omdat je daar niets aan hebt, maar de basis vlieginstrumenten blijven nog steeds vrij standaard. Snelheid links, hoogte rechts, en in het midden je kunstmatige horizon. Dat gedeelte zal denk ik ook niet echt veranderen.

quote:

'Crashplaats niet bewust gekozen'

DEN HAAG - De drie piloten van het Turkse toestel dat bij Schiphol is neergestort, hebben waarschijnlijk geen tijd meer gehad om de Boeing bewust in een weiland te laten neerkomen. Die conclusie meldde voorzitter Pieter van Vollenhoven van de Onderzoeksraad voor Veiligheid woensdag.
„Als je kijkt naar het verloop van de vlucht, dan is er denk ik geen discussie geweest over de vraag: waar kunnen we het vliegtuig neerzetten.” Van Vollenhoven zei dat op een persconferentie waar hij de eerste resultaten van het onderzoek naar de crash presenteerde.

De overleden piloten werden vorige week als helden onthaald in Turkije. Diverse media hadden bericht dat ze ondanks de moeilijke omstandigheden een „gecontroleerde landing” hebben gemaakt en daarmee levens hebben gespaard.

quote:

Vliegtuig op vol vermogen de klei in
DEN HAAG - Doordat de piloten op het allerlaatste moment nog een flinke dot gas gaven, is het vliegtuig van Turkish Airlines vorige week bij Schiphol op vol vermogen in de zware klei van een akker terechtgekomen. De krachten die op de Boeing 737-800 inwerkten, waren zo groot dat de romp ter hoogte van de business class is gescheurd.
Dat bleek woensdag in Den Haag uit de eerste bevindingen van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV) naar de crash van het Turkse toestel vlak voor de landingsbaan van Schiphol. De drie piloten in de cockpit hadden geen schijn van kans. Het vliegtuig had een snelheid van 175 kilometer per uur toen het neerkwam en het neuswiel raakte vast in de drassige klei. Door deze „enorme krachten van remming” en de grote voorwaartse druk zijn de bemanningsleden omgekomen, zei OVV-voorzitter Pieter van Vollenhoven.

Door de aard van de ondergrond stond het vliegtuig relatief snel stil: na 150 meter. De motoren, die afbraken, schoten nog 250 meter door.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:03 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Een piloot moet een vliegtuig vliegen. Niet wat knopjes indrukken en verwachten dat ie zichzelf wel land. Een piloot moet altijd alles monitoren en altijd klaar zijn om correct in te grijpen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:59 schreef EchtGaaf het volgende:

Met welke type vliegtuig vlieg je ?
[..]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:19 schreef Jojoortje het volgende:

[..]

Als er 2 van die dingen het gewoon goed doen en als de piloten gewoon weten wat ze moeten doen als er 1 faalt dan is er geen probleem. Dus hier, krijg je nog een keer de hand:

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:57 schreef GoodGawd het volgende:
Opgelet kwaliteitspost!

Het toestel Boeing 737-800 heeft probleemloze vlucht gevlogen van Istanbul naar Amsterdam tot aan de final approach baan 18R.

Vanaf 2500ft komt de zogenaamde Radio Altimeter ‘alive’. De output van deze hoogtemeter bevindt zich op de Primairy Flight Display boven de localizer indicatie (18ft op de afbeelding). Deze hoogtemeter is in tweevoud uitgevoerd op de 737-800 en werkt op radio golven. De radio hoogtemeter aan de kant van de gezagvoerder is de primaire radio hoogtemeter. Er zit een zender/ontvanger aan de onderkant van de romp van het vliegtuig die een radio signaal in de plaatselijke verticaal uitzend. Dit signaal wordt door de grond teruggekaatst en weer opgevangen. De tijdsduur tussen uitzenden en ontvangen wordt omgezet in een afstand. Op deze manier is de output van deze hoogtemeter de HAT (Height Above Terrein). Deze hoogtemeter heeft dus niets te maken met de atmosferische condities zoals QNH.

[ afbeelding ]

Naast dat de gemeten hoogte wordt weergegeven op de PFD, worden deze gegevens ook verwerkt in de Flight Control Computer (FCC). Daarvan zijn er twee aan boord, A en B. Deze computer stuurt ook de autopilot aan, en via de Autothrottle Computer ook de autothrottle. Welke van de twee FCC’s het vliegtuig bestuurd is afhankelijk van de selectie van autopilot. Bij een autoland wordt op de 737 handmatig de tweede autopilot engaged, zodat het vliegtuig nu bestuurd wordt door de gemiddelde output van beide FCC’s. Of er op het moment van het ongeluk één of twee autopilots engaged waren is niet duidelijk geworden uit de persconferentie, maar system logica lijkt te zeggen dat autopilot A was engaged en B niet. Dit zou procedure kunnen zijn als de landing later manueel wordt afgemaakt. Verder onderzoek zal dit uitwijzen.

[ afbeelding ]

De output van de radio altimeters worden gebruikt door verschillende systemen aan boord. Radio Altimeter 1 aan FCC-A, en radio altimeter 2 aan FCC-B. De FCC initieert op deze hoogtes bijvoorbeeld de flare en het retarden van de throttles. Verder gebruikt de (E)GPWS deze hoogtes als input, voor de altitude callouts, zoals “100”, “50, 40, 30, 20, 10”.

Met de foutieve aanwijzing van radio hoogtemeter #1, gekoppeld aan FCC-A, lijkt het erop dat de FCC een flare heeft geïnitieerd op 1950ft. Hieruit lijkt ook te volgen dat Autopilot/FCC-B niet was ingeschakeld/aan het sturen, anders had deze namelijk waarschijnlijk de foutieve output van -8ft van radioaltimeter geëlimineerd. Beide FCC’s vergelijken elkaars data namelijk wanneer beiden autopilots zijn ingeschakeld.

Bij het inzetten van de flare/landing, heeft de autothrottle computer opdracht gegeven het vermogen van de moteren terug te nemen naar idle wat gebruikelijk is in die situatie. De FCC’s hebben de autolpilot opdracht gegeven de localizer en glideslope te blijven volgen. Deze combinatie resulteert dan in een steeds verder teruglopende snelheid en daarbij een steeds groter wordende neusstand. Dit gaat door tot de stallspeed wordt bereikt. Aangezien de 737 geen Alpha-floor-protection kent, zal de autothrottle géén vol vermogen gaan leveren bij het bereiken van de stallspeed. Bij het bereiken van de stallspeed is de stickshaker afgegaan. Dit is een tril-mechanisme dat de piloot waarschuwt voor het bereiken van de overtreksnelheid. Hierop is door de pilot flying gereageerd door handmatig vol vermogen te selecteren. De motoren lijken hierop goed te hebben gereageerd, maar de inmiddels bereikt hoogte van 450ft bleek niet voldoende terrain clearence te zijn om uit de overtrek situatie te kunnen herstellen.

Wat nu verder onderzocht moet worden:
- het technisch functioneren van de radio hoogtemeter en de koppeling daarvan met de FCC’s.
- de onderkenning van het probleem door de crew, en de daarop genomen actie, ook in relatie tot training.
- Manuals met betrekking tot gebruik van wel en niet functioneren van de radio altimeter.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 16:59 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Ja, zo zou het altijd moeten gaan. Veiligheid voor alles.
[..]