Vliegtuigcrash Schiphol. Menselijke fout? #14

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:33 schreef MrX1982 het volgende:

[..]

Waarom zouden ze zo'n waarde niet als probleem ervaren. Met zo'n waarde zit je toch al nagenoeg aan de grond .

Misschien dat er door het cockpit personeel niet de link is gelegd tussen de hoogtemeter en de auto pilot?

Klinkt wel heel amateuristisch en onwaarschijnlijk, maar goed.. er moet een reden zijn waarom het als "niet belangrijk" werd bestempeld door de piloten.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:37 schreef Keiichi het volgende:

[..]

Als je weet dat het niet klopt, besteden de piloten er ook geen aandacht aan. Dat de autopiloot dat wel doet is weer iets anders

Aangezien hij op de autopilot vloog hadden ze er toch aandacht aan moeten besteden lijkt me .

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:33 schreef The_stranger het volgende:

[..]

Dat laatste staat bijna vast, en zo lees ik het rapport ook.


In een reactie die boeing uit heeft doen gaan staat ondermeer:
[..]

Het dik gedrukte stuk is van belang voor de vraag of het gezien had kunnen worden. De mode waarin het autothrottle systeem werkt wordt op een schermpje in 4 letters doorgegeven, zodat je altijd kunt zien wat het vliegtuig doet.
Blijkbaar, voor zover nu bekend, hebben ze het niet opgemerkt dat er retard gemeld werd (wat weer die radiohoogtemeter als oorzaak had). De vraag is dus waarom hebben ze het niet gezien, of mogelijk is het niet op het scherm verschenen (laatste lijkt mij zeer onwaarschijnlijk.)
Ook kan de crew in de war gebracht zijn door ene melding die ze niet verwachtten, plus het feit dat door de vreemde hoogte aanduiding, er een alarm afging dat het landingsgestel naar beneden moest.

Dank

quote:

Een ILS vliegen kan simpel zijn, maar ook heel snel tot een verwarrende situatie gebracht worden en dit soort ongevallen zijn niet onbekend in de luchtvaart, zelfs in die mate dat er zelfs een naam verzonnen is voor ongevallen/incidenten waarbij vliegers in de war raakten door de gebruikte techniek: "automation complacency"

Het is voor een belangrijke factor psychologie. Je kan je afvragen waarom instrumenten vormgegeven zijn zoals ze zijn......

In het algemeen kan ik zeggen dat ik de instrumentatie die gebruikelijk is in de luchtvaart helemaal niet logisch vind.

Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar luchtvaart is volgens mij ook een zeer conservatief wereldje als je het mij vraagt.

Gewoon wachten op aircrash investigation op Discovery Channel (of was het National Geopraphic), altijd leuk programma

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:26 schreef HiZ het volgende:
Nou nou, als je de reacties op Haberturk mag geloven dan is die ramp eigenlijk de schuld van Nederland geweest.

Die Turkse piloten waren al helden voordat er onderzoek was gedaan...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:46 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Dank
[..]

Het is voor een belangrijke factor psychologie. Je kan je afvragen waarom instrumenten vormgegeven zijn zoals ze zijn......

In het algemeen kan ik zeggen dat ik de instrumentatie die gebruikelijk is in de luchtvaart helemaal niet logisch vind.

Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar luchtvaart is volgens mij ook een zeer conservatief wereldje als je het mij vraagt.

Wat is er mis met de instrumentatie?

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:47 schreef MevrouwHopjes83 het volgende:

[..]

Die Turkse piloten waren al helden voordat er onderzoek was gedaan...

Ze waren wel erg voorbarig. Ook in het wijzen naar Nederland.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:46 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]
Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar ook veiliger?! Het heeft een reden dat de "basic 6" zo ingeburgerd is: elke piloot kent het! Overschakelen gaat gedurende de overgangsperiode simpelweg voor problemen zorgen.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:46 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Dank
[..]

Het is voor een belangrijke factor psychologie. Je kan je afvragen waarom instrumenten vormgegeven zijn zoals ze zijn......

In het algemeen kan ik zeggen dat ik de instrumentatie die gebruikelijk is in de luchtvaart helemaal niet logisch vind.

Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar luchtvaart is volgens mij ook een zeer conservatief wereldje als je het mij vraagt.

Wat bedoel je met niet logisch? De indeling? De wijze van weergave?

En opzich conservatief ja, maar kijk eens hoe relatief kort het geleden is dat de gebroeders wright vlogen en dat er nu een A380 vliegt.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:48 schreef Lightning_NL het volgende:

[..]

Wat is er mis met de instrumentatie?

Dat ik het niet logisch vind. Maar dat ligt misschien wel aan mij.

Ik zou , als computertechnicus veel meer automatiseren. Besturing veel logischer, navigatie, communicatie veel logischer. Etc.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:47 schreef MevrouwHopjes83 het volgende:

[..]

Die Turkse piloten waren al helden voordat er onderzoek was gedaan...

Ach, toch hun 15 minutes fame gehad...

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:50 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]
Ik zou , als computertechnicus veel meer automatiseren. Besturing veel logischer, navigatie, communicatie veel logischer. Etc.

Luchtvaart draait op betrouwbaarheid en redundancy! Ik geloof dat dat wel de laatste dingen zijn waar computertechnici mee bezig zijn

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:35 schreef RemcoDelft het volgende:
Vliegtuigen zijn "fail safe" gebouwd. De piloot zit er juist in voor als het niet allemaal standaard gaat. Fout van de piloot dus, dat is namelijk zijn functie!

Toch klinkt het allemaal wel aannemelijk: vliegtuig kwam te hard binnen, gas terug, leerling-piloot doet het fout, de rest let niet op, en uiteindelijk zijn ze te laat met gas bij geven.

"Condicio sine qua non: voorwaarde zonder welke het niet gaat, onvermijdelijk vereiste." Als ik puur kijk naar de neerstorting welke op automatische piloot wel goed was gegaan als je de technische fout wegneemt, kan ik toch met mijn lekenverstand beoordelen dat het een belangrijke oorzaak is geweest.

Er wordt ons op dit moment alleen medegedeeld dat in theorie de piloten op tijd hadden kunnen reageren. Of ze daadwerkelijk grove fouten of verwijtbare tekortkomingen hebben begaan, moet nog blijken. Ik sluit uiteraard niet uit dat (Turkse) piloten fouten maken, bij het opstijgen en landen zullen die fouten in de regel ernstigere gevolgen hebben. Ik ben er slechts op tegen dat de fout compleet bij de piloten wordt gelegd, zonder dat er duidelijk bewijs voorhanden is (de afkomst van de piloten speelt daar onmiskenbaar een rol bij)

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:50 schreef GoodGawd het volgende:

[..]

Wat bedoel je met niet logisch? De indeling? De wijze van weergave?

Dat is mijn ervaring tenminste. Maar dat kan ook wel aan mij liggen, dat ik het onlogisch vind. Ergonomie, piloten worden in mijn ogen aan teveel info blootgesteld.

Oplossing : context gestuurde info voorziening. Alleen datgene laten zien wat relevant en nodig is.

Als ik nu achter FS zit, dan wordt ik binnen en paar minuten al knettergek van de info stress. Dat zal een echte piloot wel minder hebben dan ik, maar vliegen is een bijna bovenmenselijk prestatie. Topprestatie.

Ik vraag mij af: kan het niet simpeler en dus veilgier? Ik denk het wel.

quote:

En opzich conservatief ja, maar kijk eens hoe relatief kort het geleden is dat de gebroeders wright vlogen en dat er nu een A380 vliegt.

Die tijd is ook relatief kort.

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:51 schreef RemcoDelft het volgende:
Ach, toch hun 15 minutes fame gehad...

En een zeer nare dood. Niet leuk allemaal.

quote:

voorwaarde zonder welke het niet gaat, onvermijdelijk vereiste." Als ik puur kijk naar de neerstorting welke op automatische piloot wel goed was gegaan als je de technische fout wegneemt, kan ik toch met mijn lekenverstand beoordelen dat het een belangrijke oorzaak is geweest.

Als er voor elk technisch mankement een vliegtuig neer zou storten, zouden er niet veel overblijven... Zo werkt veiligheid niet.

[ Bericht 23% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:36:34 (rest is overbodig - niet doen) ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:54 schreef EchtGaaf het volgende:
Oplossing : context gestuurde info voorziening. Alleen datgene laten zien wat relevant en nodig is.

Dat gebeurt al steeds vaker.

de schuld van de piloten dus...triest

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:52 schreef RemcoDelft het volgende:

[..]

Luchtvaart draait op betrouwbaarheid en redundancy!

Zeker mee eens. Maar het leidt tot giga info stromen in de cockpit die de piloten weer zwaar belast. Redundantie moet er zijn, maar......

quote:

Ik geloof dat dat wel de laatste dingen zijn waar computertechnici mee bezig zijn

Wel een airbus gezien?

Ben je een tegenstander van FADEC

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:55 schreef RemcoDelft het volgende:

Wie heeft welke cursus gemist: http://nl.wikipedia.org/wiki/Conditio_sine_qua_non

[ Bericht 6% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:37:03 (quote aangepast - dont feed the troll ;)) ]

Opgelet kwaliteitspost!

Het toestel Boeing 737-800 heeft probleemloze vlucht gevlogen van Istanbul naar Amsterdam tot aan de final approach baan 18R.

Vanaf 2500ft komt de zogenaamde Radio Altimeter ‘alive’. De output van deze hoogtemeter bevindt zich op de Primairy Flight Display boven de localizer indicatie (18ft op de afbeelding). Deze hoogtemeter is in tweevoud uitgevoerd op de 737-800 en werkt op radio golven. De radio hoogtemeter aan de kant van de gezagvoerder is de primaire radio hoogtemeter. Er zit een zender/ontvanger aan de onderkant van de romp van het vliegtuig die een radio signaal in de plaatselijke verticaal uitzend. Dit signaal wordt door de grond teruggekaatst en weer opgevangen. De tijdsduur tussen uitzenden en ontvangen wordt omgezet in een afstand. Op deze manier is de output van deze hoogtemeter de HAT (Height Above Terrein). Deze hoogtemeter heeft dus niets te maken met de atmosferische condities zoals QNH.



Naast dat de gemeten hoogte wordt weergegeven op de PFD, worden deze gegevens ook verwerkt in de Flight Control Computer (FCC). Daarvan zijn er twee aan boord, A en B. Deze computer stuurt ook de autopilot aan, en via de Autothrottle Computer ook de autothrottle. Welke van de twee FCC’s het vliegtuig bestuurd is afhankelijk van de selectie van autopilot. Bij een autoland wordt op de 737 handmatig de tweede autopilot engaged, zodat het vliegtuig nu bestuurd wordt door de gemiddelde output van beide FCC’s. Of er op het moment van het ongeluk één of twee autopilots engaged waren is niet duidelijk geworden uit de persconferentie, maar system logica lijkt te zeggen dat autopilot A was engaged en B niet. Dit zou procedure kunnen zijn als de landing later manueel wordt afgemaakt. Verder onderzoek zal dit uitwijzen.



De output van de radio altimeters worden gebruikt door verschillende systemen aan boord. Radio Altimeter 1 aan FCC-A, en radio altimeter 2 aan FCC-B. De FCC initieert op deze hoogtes bijvoorbeeld de flare en het retarden van de throttles. Verder gebruikt de (E)GPWS deze hoogtes als input, voor de altitude callouts, zoals “100”, “50, 40, 30, 20, 10”.

Met de foutieve aanwijzing van radio hoogtemeter #1, gekoppeld aan FCC-A, lijkt het erop dat de FCC een flare heeft geïnitieerd op 1950ft. Hieruit lijkt ook te volgen dat Autopilot/FCC-B niet was ingeschakeld/aan het sturen, anders had deze namelijk waarschijnlijk de foutieve output van -8ft van radioaltimeter geëlimineerd. Beide FCC’s vergelijken elkaars data namelijk wanneer beiden autopilots zijn ingeschakeld.

Bij het inzetten van de flare/landing, heeft de autothrottle computer opdracht gegeven het vermogen van de moteren terug te nemen naar idle wat gebruikelijk is in die situatie. De FCC’s hebben de autolpilot opdracht gegeven de localizer en glideslope te blijven volgen. Deze combinatie resulteert dan in een steeds verder teruglopende snelheid en daarbij een steeds groter wordende neusstand. Dit gaat door tot de stallspeed wordt bereikt. Aangezien de 737 geen Alpha-floor-protection kent, zal de autothrottle géén vol vermogen gaan leveren bij het bereiken van de stallspeed. Bij het bereiken van de stallspeed is de stickshaker afgegaan. Dit is een tril-mechanisme dat de piloot waarschuwt voor het bereiken van de overtreksnelheid. Hierop is door de pilot flying gereageerd door handmatig vol vermogen te selecteren. De motoren lijken hierop goed te hebben gereageerd, maar de inmiddels bereikt hoogte van 450ft bleek niet voldoende terrain clearence te zijn om uit de overtrek situatie te kunnen herstellen.

Wat nu verder onderzocht moet worden:
- het technisch functioneren van de radio hoogtemeter en de koppeling daarvan met de FCC’s.
- de onderkenning van het probleem door de crew, en de daarop genomen actie, ook in relatie tot training.
- Manuals met betrekking tot gebruik van wel en niet functioneren van de radio altimeter.

*knip*

[ Bericht 98% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:37:53 (Generaliseren = overbodig) ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:56 schreef RemcoDelft het volgende:

[..]

Dat gebeurt al steeds vaker.

En is ook hard nodig. Maar nog steeds vind ik de cockpit VEEL te druk. Ik begrijp werkelijk niet dat iemand daarin kan functioneren.

Geen wonder dat menselijke fouten nog zo vaak optreden.

Het meeste is gewoon te automatiseren. Kennelijk was die stap al gezet met het eerste fly by wire vliegtuig. Een hele stap was dat, ja.

Nee die computertechnicus is nog hard nodig. En ja, gerust met drie parallelle computers

*knip*

[ Bericht 98% gewijzigd door Frutsel op 04-03-2009 16:38:25 (dont feed the troll ;)) ]

quote:

Op woensdag 4 maart 2009 15:46 schreef EchtGaaf het volgende:

[..]

Dank
[..]

Het is voor een belangrijke factor psychologie. Je kan je afvragen waarom instrumenten vormgegeven zijn zoals ze zijn......

In het algemeen kan ik zeggen dat ik de instrumentatie die gebruikelijk is in de luchtvaart helemaal niet logisch vind.

Met de huidige stand van de techniek moet dat imo veel beter, simpeler en bovenal logischer kunnen.

Maar luchtvaart is volgens mij ook een zeer conservatief wereldje als je het mij vraagt.

Psychologie heeft er zeker mee te maken, de mens heeft zijn beperkingen. Elke vlieger weet en heeft het meegemaakt dat je onder de juiste omstandigheden juist door de techniek die gebruikt wordt en de manier waarop het gepresenteerd werd soms enorm in de war gebracht kunt worden (maar aan zijn reacties te zien is Lightning_NL een uitzondering). Door training kun je dat herkennen en er wordt ook vrij veel aandacht aan gegeven tijdens opleidingen, maar helemaal uitsluiten kun je het helaas niet. Door nu te schreeuwen dat het nooit voor had mogen komen en te suggeren dat ze nalatig zijn geweest, is te kortzichtig.

Er wordt zeer veel onderzoek gedaan naar betere manieren om informatie te presenteren, maar elke nieuwe techniek moet zich eerst voor lange tijd bewijzen, waardoor verandering zeer langzaam gaat. Een geheel nieuwe indeling van de cockpit zou een enorm grote aanpassing vergen qua opleiding en loop je de kans dat je juist de veiligheid verlaagd omdat iedereen dan weer onwennig is. Maar instanties zoals het NLR/ICAO/FAA zijn druk bezig met dit soort vraagstukken..