SES School, Studie en Onderwijs
Wiskunde in de brugklas, Frans voor het examen of een studie Personeel en Arbeid? Moeilijke formulieren van DUO? Iets weten over studiefinanciering of studentenverenigingen? Dit is het forum voor leerkrachten, scholieren en studenten, van brugklas tot uni
Was in verwarring door je eerdere post waar je leek te ontkrachten dat dat zo kan zijn.quote:Op dinsdag 14 januari 2014 00:12 schreef DDM het volgende:
Direct = geconjugeerd. Ongeconjugeerd kan natuurlijk ook het urobiline+++ verklaren.
Ik heb wel weinig verstand van dit soort casus helaas, ingewikkelde internistische problematiek. Zou het niet zonder internet redden in dit geval denk ik
Familieanamnese was "ze gebruiken injecties voor het een of ander". Ik heb helaas even snel moeten spieken maar een vit B12 deficiëntie zou iig zijn pancytopenie kunnen verklaren, en daarmee in ieder geval een groot deel van zijn klachten/symptomen.
Echter is daarmee geen hemolyse verklaard. Wel kan je verklaren dat hij NU klachten krijgt als hij altijd al een probleem met vit B12 heeft gehad maar nu pas klachten krijgt omdat hij hemolyseert en slecht aanmaakt.
Waar is de BSE gebleven? Moet ik weer het lab bellen
En mijn DD voor Hemolyse opmaken..
WFPB!
Heb niet meegelezen met de casus, dus als ik domme dingen zeg ligt het daaraan
Maar:
- Een virale/bacteriële infectie zal het wel niet de oorzaak zijn van de hemolyse vanwege de pancytopenie
- Sommige auto-immuunziekten veroorzaken ook hemolyse toch?
Maar:
- Een virale/bacteriële infectie zal het wel niet de oorzaak zijn van de hemolyse vanwege de pancytopenie
- Sommige auto-immuunziekten veroorzaken ook hemolyse toch?
Gevonden!quote:
[..]
bedankt! Anders bestel ik oxford handbook of resp. medicine. Kent iemand die?
http://www.verpleegkundig(...)n&ISBN=9789085232070
Geen idee waarom ze m bij verpleegkundige boeken verkopen, is vooral voor artsen.
Vanwege zijn M. Graves alleen al heeft deze persoon een hogere kans om een pernicieuze anemie te ontwikkelen.quote:
[..]
Haha, leuk toch! De internist (de diff was nog niet bekend) dacht ook aan een beenmergprobleem dan wel MDS. Ik zei dat dat er misschien nog een andere verklaring kon zijn, mede gezien zijn MCV en familie anamnese.
Voordat je een Coombs-test gaat aanvragen moet jezelf afvragen of je op basis van de gegevens een extra- of intravasculaire hemolyse verwacht. Waar is een Coombs-test voor bedoeld?quote:Op dinsdag 14 januari 2014 07:54 schreef chriztiaan het volgende:
[..]
Toch nog vit b12/ foliumzuur?
Dat hoge LD kan ook wijzen op hemolytische anemie. Dus zoals eerder aangegeven een coombs test
Staat een hele mooie samenvatting op pagina 2quote:
[..]
Ik heb even de familieanamnese gemist, kwamen daar nog (bijzondere) dingen in voor?
Ja, die had er inderdaad wel bij gemogen.Helemaal omdat het CRP <1 was. Maar in dit geval zou het alleen wat toevoegen als die sterk verhoogd is, aangezien er nu sowieso sprake is van een verhoging door de anemie.quote:
Waar is de BSE gebleven? Moet ik weer het lab bellen
Ik ben nog even naar RTL Late Night aan het kijken. Kras verhaal daar, een meisje van in de twintig bij wie een foute diagnose AGS (adrenogenitaal syndroom) werd gesteld, zij was een 'deelnemer' aan een of ander nieuw programma ("Een nieuw begin") wat Angela Groothuizen presenteert, mooie emo-tv op basis van het stukje wat ze lieten zien. Hoe kan dat in godsnaam? Zo'n diagnose stel je toch niet op basis van wat symptomen? Je pakt dat toch hopelijk grondiger aan door meerdere fysische testjes (chemische indicator/titratie, eventueel DNA) te doen? Ze heeft hier flink onder geleden: te horen gekregen dat ze zeer jong zou sterven, heel haar leven lang Prednison moeten slikken wat dus waarschijnlijk veel meer kwaad dan goed deed.
ING en ABN investeerden honderden miljoenen euro in DAPL.
#NoDAPL
#NoDAPL
Nou, het probleem is Bram, dat de mensen die haar behandeld hebben ook maar mensen zijn. In de geneeskunde moet je zoiets nooit en te nimmer laten gebeuren, maar het gebeurt. Wat je wilt bereiken is een punt waar het percentage foute diagnose niet significant is.quote:
Ik ben nog even naar RTL Late Night aan het kijken. Kras verhaal daar, een meisje van in de twintig bij wie een foute diagnose AGS (adrenogenitaal syndroom) werd gesteld. Hoe kan dat in godsnaam? Zo'n diagnose stel je toch niet op basis van wat symptomen? Je pakt dat toch hopelijk grondiger aan door meerdere fysische testjes (chemische indicator/titratie, eventueel DNA) te doen? Ze heeft hier flink onder geleden: te horen gekregen dat ze zeer jong zou sterven, heel haar leven lang Prednison moeten slikken wat dus waarschijnlijk veel meer kwaad dan goed deed.
Jij hebt geloof ik, dat zei je ergens in deze reeks van threads, een ervaring gehad waar er bij jou de verkeerde diagnose is gesteld. Ik kan me voorstellen dat dat erg klote is en je vertrouwen geschaad heeft in die arts.
Aangezien ik niet weet of dat je mijn punt begrijpt leg ik het even uit. (Bijna?) elke diagnostische test heeft een bepaald percentage vals positieven en een bepaald percentage vals negatieven (waar epidemiologen jargon voor gebruiken wat er nu even niet toe doet). Op het moment dat de diagnose zeer ingrijpend is moet je het zekere voor het onzekere nemen en net zoveel testen doen totdat je zekerheid hebt. Ik wil nog even wat reacties afwachten maar het lijkt er op dat dat hier niet is gebeurd, dat er te gemakkelijk vanuit werd gegaan dat op basis van te weinig symptomen/testen de diagnose gesteld kon worden. Oordeel zelf maar nadat je dit hebt gelezen: http://en.wikipedia.org/w(...)yperplasia#Diagnosis
Je moet er wel rekening mee houden wanneer die test bestonden en wanneer bij deze vrouw de diagnose werd gesteld, dat is even wat lastiger om 1-2-3 uit te zoeken.
Bij mij was er iets vergelijkbaars maar allicht toch ook heel anders aan de hand. In een notendop komt het er op neer dat de huisartsen niet correct hebben geleerd (volgens de gastro-enteroloog die mij diagnosticeerde!) hoe het onderzoek te doen, hierdoor werd er een vals positieve diagnose gesteld. Een combinatie van het niet aanleren van de juiste techniek en zelfoverschatting dus.
Je moet er wel rekening mee houden wanneer die test bestonden en wanneer bij deze vrouw de diagnose werd gesteld, dat is even wat lastiger om 1-2-3 uit te zoeken.
Bij mij was er iets vergelijkbaars maar allicht toch ook heel anders aan de hand. In een notendop komt het er op neer dat de huisartsen niet correct hebben geleerd (volgens de gastro-enteroloog die mij diagnosticeerde!) hoe het onderzoek te doen, hierdoor werd er een vals positieve diagnose gesteld. Een combinatie van het niet aanleren van de juiste techniek en zelfoverschatting dus.
ING en ABN investeerden honderden miljoenen euro in DAPL.
#NoDAPL
#NoDAPL
Maar wat wil je dan dat er gebeurt? Artsen ontslaan? Als je iedere keer dat er een medische fout wordt gemaakt artsen gaat ontslaan hou je er niet zo veel meer over en neemt de instroom ook af.quote:
Aangezien ik niet weet of dat je mijn punt begrijpt leg ik het even uit. (Bijna?) elke diagnostische test heeft een bepaald percentage vals positieven en een bepaald percentage vals negatieven (waar epidemiologen jargon voor gebruiken wat er nu even niet toe doet). Op het moment dat de diagnose zeer ingrijpend is moet je het zekere voor het onzekere nemen en net zoveel testen doen totdat je zekerheid hebt. Ik wil nog even wat reacties afwachten maar het lijkt er op dat dat hier niet is gebeurd, dat er te gemakkelijk vanuit werd gegaan dat op basis van te weinig symptomen/testen de diagnose gesteld kon worden. Oordeel zelf maar nadat je dit hebt gelezen: http://en.wikipedia.org/w(...)yperplasia#Diagnosis
Je moet er wel rekening mee houden wanneer die test bestonden en wanneer bij deze vrouw de diagnose werd gesteld, dat is even wat lastiger om 1-2-3 uit te zoeken.
Bij mij was er iets vergelijkbaars maar allicht toch ook heel anders aan de hand. In een notendop komt het er op neer dat de huisartsen niet correct hebben geleerd (volgens de gastro-enteroloog die mij diagnosticeerde!) hoe het onderzoek te doen, hierdoor werd er een vals positieve diagnose gesteld. Een combinatie van het niet aanleren van de juiste techniek en zelfoverschatting dus.
Ik wil voor nu vooral weten of dat die arts (in die tijd uiteraard) onzorgvuldig heeft gehandeld.
ING en ABN investeerden honderden miljoenen euro in DAPL.
#NoDAPL
#NoDAPL
Nam de instroom maar af, elke keer die 6000 aanmeldingen terwijl er nauwelijks 2000 plaatsen zijn is ook niet prettigquote:
[..]
Maar wat wil je dan dat er gebeurt? Artsen ontslaan? Als je iedere keer dat er een medische fout wordt gemaakt artsen gaat ontslaan hou je er niet zo veel meer over en neemt de instroom ook af.
Op vrijdag 15 januari 2016 23:58 schreef Ajacied422 het volgende:
Feitelijk heeft Shreyas gewoon gelijk.
Feitelijk heeft Shreyas gewoon gelijk.
Als je terug kon gaan net voordat je met geneeskunde begon en je had de keuze tussen geneeskunde in Nederland en Belgie, welke zou je kiezen en op basis waarvan? Op basis van specialiseren Belgie???quote:
[..]
Nam de instroom maar af, elke keer die 6000 aanmeldingen terwijl er nauwelijks 2000 plaatsen zijn is ook niet prettig
De diagnose AGS stel je in ieder geval op spiegels de hormonen in die hele as en vaak met een karyogram bij een ambigue genitaal, naast de klinische verschijnselen. Of je 20 jaar geleden net zo makkelijk genetisch onderzoek zou doen als tegenwoordig, weet ik niet. Alle 7 bekende gendefecten kunnen worden geanalyseerd in Nederland, in het Radboucumc en ik denk dat dat tegenwoordig ook wel zal gebeuren.quote:
Ik ben nog even naar RTL Late Night aan het kijken. Kras verhaal daar, een meisje van in de twintig bij wie een foute diagnose AGS (adrenogenitaal syndroom) werd gesteld, zij was een 'deelnemer' aan een of ander nieuw programma ("Een nieuw begin") wat Angela Groothuizen presenteert, mooie emo-tv op basis van het stukje wat ze lieten zien. Hoe kan dat in godsnaam? Zo'n diagnose stel je toch niet op basis van wat symptomen? Je pakt dat toch hopelijk grondiger aan door meerdere fysische testjes (chemische indicator/titratie, eventueel DNA) te doen? Ze heeft hier flink onder geleden: te horen gekregen dat ze zeer jong zou sterven, heel haar leven lang Prednison moeten slikken wat dus waarschijnlijk veel meer kwaad dan goed deed.
'Wat symptomen' heeft een wat negatieve bijklank, maar die symptomen blijven wel de kern van ons werk.
Welke alternatieve diagnose is er bij deze vrouw dan gesteld?
AGS zit trouwens in de hielprik, en volgens mij al best een ruime tijd, maar dan alleen op de 21-hydroxylasedeficientie, want er wordt naar 17-hydroxyprogesteron gekeken.
We hebben het natuurlijk al wel eens eerder over jouw casus gehad, volgens mij is dat verschil in techniek van dit deel van het lichamelijk onderzoek nu ook weer niet zo wereldschokkend en de manier waarop de huisartsen het hebben aangeleerd is veruit de meest geaccepteerde manier in de wetenschappelijke literatuur. Of je dat direct de huisarts zou moeten kwalijk nemen (los van de rest van de casus), weet ik niet.quote:
Bij mij was er iets vergelijkbaars maar allicht toch ook heel anders aan de hand. In een notendop komt het er op neer dat de huisartsen niet correct hebben geleerd (volgens de gastro-enteroloog die mij diagnosticeerde!) hoe het onderzoek te doen, hierdoor werd er een vals positieve diagnose gesteld. Een combinatie van het niet aanleren van de juiste techniek en zelfoverschatting dus.
Nee hij bedoelt of de artsen wel genoeg moeite hebben gedaan om de diagnose zeker te kunnen stellen. Net zoals een rechter moet een arts op een schaduw na zeker weten dat hij de juiste dader heeft gevonden. Dat doe je door testen en symptomen te combineren waardoor je een kans krijgt op de ziekte waarvan je zegt hè dit kan vrijwel alleen .. maar zijn. Hij is hier bang dat de arts de statistische kans niet genoeg heeft opgebouwd waardoor die absolute zekerheid er nog niet is.quote:
[..]
Maar wat wil je dan dat er gebeurt? Artsen ontslaan? Als je iedere keer dat er een medische fout wordt gemaakt artsen gaat ontslaan hou je er niet zo veel meer over en neemt de instroom ook af.
Maar weet je wel hoeveel dat de samenleving gaat kosten als we bij elke patient uitgebreid onderzoek gaan doen? Dat is namelijk altijd de afweging.
Shine bright like a diamond.
Daarnaast: ook voor de individuele patiënt is overdiagnostiek,
met de intrinsieke risico daarvan en met het risico op overbehandeling nadelig.
Los daarvan: als het beloop anders is dan je zou verwachten, wat blijkbaar het geval was in de AGS-casus, is dat natuurlijk een reden opnieuw naar je differentiaaldiagnose te kijken.
met de intrinsieke risico daarvan en met het risico op overbehandeling nadelig.
Los daarvan: als het beloop anders is dan je zou verwachten, wat blijkbaar het geval was in de AGS-casus, is dat natuurlijk een reden opnieuw naar je differentiaaldiagnose te kijken.
Ik denk dat vooral dat laatste een goed punt is. Een diagnose verkeerd stellen zal een ieder meermalen overkomen, alleen is het belangrijk altijd kritisch te blijven kijken.quote:
Daarnaast: ook voor de individuele patiënt is overdiagnostiek,
met de intrinsieke risico daarvan en met het risico op overbehandeling nadelig.
Los daarvan: als het beloop anders is dan je zou verwachten, wat blijkbaar het geval was in de AGS-casus, is dat natuurlijk een reden opnieuw naar je differentiaaldiagnose te kijken.
Heb het zelf ook gezien (in ieder geval dat deel teruggekeken), en eerlijk gezegd valt er geen zinnig woord over te zeggen. Vooral omdat ze verder niets vertellen over hoe de fout tot stand is gekomen en wat de eerste dokter zei over zijn diagnose (logisch ook, daar is het programma niet naar). Ik neem aan dat familie het verhaal ook reeds heeft uitgezocht, omdat het natuurlijk moeilijk te verkopen is indien de arts eerst zegt dat pt overlijdt rond haar 15e, om vervolgens probleemloos dit te halen. Ik kan me niet voorstellen dat de arts toen ook niet achter zijn oren is gaan krabben..
Je gaat überhaupt toch niet op je 15e dood als 46,XX met AGS? Tenzij onbehandelde Addinsonse crise?
Wat was de nieuwe diagnose?
Wat was de nieuwe diagnose?
Er werd grofweg alleen gezegd dat ze AGS zou hebben, rond haar 15e zou overlijden en tot die tijd prednison moest slikken.quote:
Je gaat überhaupt toch niet op je 15e dood als 46,XX met AGS? Tenzij onbehandelde Addinsonse crise?
Wat was de nieuwe diagnose?
Over de diagnose nu werd niets gezegd, behalve dat ze geen AGS had, niet ziek was en mocht stoppen met de prednison. Het rammelt aan alle kanten zo'n verhaal, maar je hebt veel te weinig informatie om er maar ook iets zinnigs over te zeggen.
[ Bericht 2% gewijzigd door elby1988 op 15-01-2014 09:15:28 ]
En ik ben het ook wel met June eens over dat alle onderzoeken laten doen bij iedere patient. Dat kost veel en je zult denk ik altijd wel iets kleins en insignificants vinden bij een patient dat verder niets te maken heeft met het probleem waar de patient mee liep. Zoiets in de trant van 'dat lost wel op door wat meer vitamine [vul in]'.
Met spieken maargoed: Je verwacht hier zeker een intravasculaire hemolyse gezien de hematurie/hemoglobinurie, waarschijnlijke hemosiderine in de urine, minimale haptoglobine. Ofwel alle bloed'resten' die niet kunnen worden opgevangen met haptoglobine komen via de nieren in de urine terecht. Extravasculair (dus milt/macrofagen) verwacht je in ieder geval splenomegalie. Waarschijnlijk ook minder (sterke) serumafwijkingen (durf ik niet met zekerheid te zeggen).quote:
[..]
Voordat je een Coombs-test gaat aanvragen moet jezelf afvragen of je op basis van de gegevens een extra- of intravasculaire hemolyse verwacht. Waar is een Coombs-test voor bedoeld?
De coombs test bestaat uit 2 onderdelen. Indirecte Coombs is het meest bekend, daarbij kijk je naar kruisreactie via het AB0-systeem. Dat is hier alleen van toepassing als de patiënt een transfusie zou hebben gehad (of zwanger is). Allebei niet het geval lijkt me.
Directe Coombs kijk je of er auto-immuun reactie is tegen erythrocyten, dmv antilichamen (IgG) en/of complement-eiwitten.
WFPB!
Nou June, kom maar door met die Coombs 
En we zijn het er denk ik wel over eens dat we deze patiënt graag naar de 2e lijn willen verwijzen
En we zijn het er denk ik wel over eens dat we deze patiënt graag naar de 2e lijn willen verwijzen
Wij haalden opgelucht adem toen zij dat niet meer deden...
Haha, de Coombs is negatief! Maar we zijn er denk ik toch al wel uit, ik had het vitamine B12 laten prikken. Deze bleek 59 te zijn, het foliumzuur was 25.
Het is dus een megaloblastaire anemie op basis van een vitamine B12 deficiëntie met een milde hemolyse. Patiënt heeft nu een tijdje suppletie gehad en het bloedbeeld is bijna genormaliseerd.
Dan is de vraag waarom hij een vitamine B12 deficiëntie heeft, meest waarschijnlijk op basis van een pernicieuze anemie gezien zijn hyperthyreodie en belaste familie anamnese. Poliklinisch wordt dat nog verder uitgezocht.
Het is dus een megaloblastaire anemie op basis van een vitamine B12 deficiëntie met een milde hemolyse. Patiënt heeft nu een tijdje suppletie gehad en het bloedbeeld is bijna genormaliseerd.
Dan is de vraag waarom hij een vitamine B12 deficiëntie heeft, meest waarschijnlijk op basis van een pernicieuze anemie gezien zijn hyperthyreodie en belaste familie anamnese. Poliklinisch wordt dat nog verder uitgezocht.
Shine bright like a diamond.
