Geneeskunde #101 Waar we alweer over de 100e topic zijn!

D_K
Gecondoleerd.

Nabestaanden van D_K, gecondoleerd. Hij was wel het voorbeeld van de geïnformeerde patiënt, die bijna net zoveel als artsen weet.

Hoop dat zijn dood voor hem einde geeft aan zijn leiden. R.I.P

Nu twee casus door elkaar, maar om ook nog even terug te komen op Lotte.

quote:

Op dinsdag 9 april 2013 10:42 schreef ZwarteSteen het volgende:

[..]

Ze kan ook mogelijk de ziekte van Lyme hebben, opgelopen door een tekenbeet als ze de bal eens uit de struiken moest halen In een vroeg stadium kan dit ook tot een n7 parese leiden en kan passen bij de griepachtige verschijnselen.
- Kan Lotte zich herinneren of ze "gebeten" is door een kleine "spin"? / Zijn haar rode plekken opgevallen?
- Mocht de moeder het toelaten, vind je zelf dan nog huidafwijkingen bij een lichamelijke inspectie?

Nee, Lotte kan zich geen spinnetjes of huidafwijkingen herinneren. Ze is wel 2,5 maand geleden op kamp geweest, en een klasgenootje is daar wel gebeten door een teek.

We hebben het lichamelijk onderzoek niet besproken, maar ik zal dat nog even beschrijven.

Alg/ Niet acuut ziek meisje. BD 120/76 HF 72 T37,6
Cor S1S2 $ Pulm NAG zonder bijgeluiden
NO/ EMVmax, georiënteerd in trias. Geen taal- of spraakstoornissen. Niet meningeaal geprikkeld. HZ: VODS informeel intact. GV intact. Isocorie, LR symmetrisch normaal. OVB intact, diplopie- nystagmus-. Perifere facialis parese rechts. HB graad IV. Bell's fenomeen positief. Sensibiliteit gelaat intact. Tong in midline. Kracht SCM en trapezius intact. Motoriek symmetrisch maximaal in armen en benen. Sensibiliteit globaal intact, Romberg negatief. Reflexen: BPR, TPR, radius, KPR, APR symmetrisch normaal. VZR beiderzijds plantair. Coord: VTNP intact. Diadochokinese intact. KHP intact. Gang: KDG intact, geen afwijkingen aan gang of stand.

Mist u nog informatie bij het lichamelijk onderzoek?

U heeft de neurologische anatomische diagnose correct: een perifere VII rechts. Stel nu een etiologische differentiaaldiagnose op.

Is de patiënt inmiddels al aan een infuus met hydrocortison gelegd ?

Wow, schrik enorm van het nieuws van de Kardinaal...

ja, heftig is het he. Ik heb er best veel aan gedacht op het werk. Sowieso een nasty week nachtdienst gehad waarbij je vanbinnen extra veel pijn hebt om het leed van andere mensen. Ben vanaf vandaag maar ff een paar dagen weg met mijn vriend om te ontstressen

quote:

Op maandag 15 april 2013 21:35 schreef _Lily_ het volgende:
ja, heftig is het he. Ik heb er best veel aan gedacht op het werk. Sowieso een nasty week nachtdienst gehad waarbij je vanbinnen extra veel pijn hebt om het leed van andere mensen. Ben vanaf vandaag maar ff een paar dagen weg met mijn vriend om te ontstressen

Ik heb ook drukke nachtdiensten achter de rug, met een hoop reanimaties waarbij ik het gesprek moet doen en andere patienten die wel bij me binnenkwamen.... Ben aan vakantie toe en binnenkort ga ik ook lekker weg.
PS: ik heb een opleidingsplek!

Gefeliciteerd Dzjonka!

Idd gefeliciteerd! Welk specialisme?

dat dus

[ Bericht 58% gewijzigd door Dzjonka op 15-04-2013 23:37:52 ]

Wow, ik lees net pas het nieuws over D_K. Gecondoleerd en sterkte aan de nabestaanden.
Dat hij ziek was dat wisten de meesten hier wel denk ik, maar dat het zo erg was. Nee...

quote:

Op maandag 15 april 2013 23:18 schreef Dzjonka het volgende:
[ afbeelding ]
dat dus

Gefeliciteerd! Was het lastig om die plek te bemachtigen?

quote:

Op dinsdag 16 april 2013 00:19 schreef MaxC het volgende:

[..]

Gefeliciteerd! Was het lastig om die plek te bemachtigen?

nee, het verbaasde me hoe makkelijk het ging....

quote:

Op dinsdag 16 april 2013 01:36 schreef Dzjonka het volgende:

[..]

nee, het verbaasde me hoe makkelijk het ging....

Dat geeft hoop, ik wil ook voor cardiologie gaan

Damn...nabestaanden van D_K gecondoleerd

Ben nu twee weken in opleiding en ik ben me opeens een partij defensief geworden in die tijd

quote:

Op dinsdag 16 april 2013 08:33 schreef iofn het volgende:
en nu twee weken in opleiding en ik ben me opeens een partij defensief geworden

defensief als in alles diagnostisch uitsluiten? Of je houding?

quote:

Op dinsdag 16 april 2013 08:33 schreef iofn het volgende:
Damn...nabestaanden van D_K gecondoleerd

Ben nu twee weken in opleiding en ik ben me opeens een partij defensief geworden in die tijd

de eerste keer dat ik dit las dacht ik dat er depressief stond

Herkenbaar hoor. Ik (en volgens mij velen met mij) kwam als braaf doktertje uit de schoolbanken en deed alles volgens het boekje. Een niet-reanimeren-beleid op medische gronden afspreken op de SEH bij opnames, geen onnodige diagnostiek doen, denken dat je met praten net zoveel bereikt als met een onnodige CT-scan, AB van de huisarts bij een pt stoppen als er sprake blijkt van iets viraals, etc... Maar de praktijk leert dat je dan uren bezig bent met gesprekken met boze families, etc, terwijl er nog 10 patiënten op je visite liggen te wachten. Dus tja, als die 90-jarige rokende man met COPD gold IV en progressief gemetastaseerde maligniteit zo graag gereanimeerd wil worden... prrrima. Not on my shift. En dat kuurtje Amoxi mogen ze ook afmaken met hun PCR-bewezen Influenza A.

Echt? Nee dat doe ik nooit (van die reanimatiebesluiten) dat zouden mijn bazen echt niet chill vinden. Ik bespreek het gewoon

Nog even over de casus Er zit nog geen hydrocortison in, want we weten technisch gezien nog niet wat de patiënt heeft

Dus bij de aanvullende gegevens: wat is zijn gewicht? En is er mogelijk een infectiefocus die de klachten kan verklaren? Dyspnoeklachten? Pijn op de borst?

DD hypotensie: distributief (sepsis, addisonse crisis), hypovolemisch (extreem gedehydreerd,
bloeding) cardiogene shock (infarct), obstructief (longembolie)

quote:

Dus patiënt wordt gevuld en het extra lab wordt geprikt. De levothyroxine wordt gestaakt en patiënt knapt hiermee op. Echter, het nuchtere cortisol blijkt 0.06 umol/L te zijn. Er wordt een synacthentest verricht en deze toont een cortisolrespons van 0.11 naar 0.25 umol/l, het ACTH is 340 pmol/l.
Laatste vragen:
1. Wat is de diagnose? Welke vervolg-laboratoriumbepalingen doet u?
2. Wat is uw behandeling? Welke adviezen geeft u aan deze patiënt?
3. De TSH en fT4 concentratie normaliseren daarna snel (zonder levothyroxine). Kunt u dat
verklaren? .

quote:

Op woensdag 17 april 2013 13:30 schreef _Lily_ het volgende:
Echt? Nee dat doe ik nooit (van die reanimatiebesluiten) dat zouden mijn bazen echt niet chill vinden. Ik bespreek het gewoon

Bij ons ligt ook aan de supervisor of die besluit om op medische gronden dan maar een NR beleid af te spreken, dat wisselt bij ons heel erg.. Heel vaak hebben die wel een soortgelijke mening als intoxicated om 2u 's nachts hoor Het is en blijft lastig vind ik. Mensen worden soms ook wat overvallen door de vraag en hebben wat tijd nodig om erover na te denken.

quote:

Op woensdag 17 april 2013 23:24 schreef June. het volgende:

[..]

Bij ons ligt ook aan de supervisor of die besluit om op medische gronden dan maar een NR beleid af te spreken, dat wisselt bij ons heel erg.. Heel vaak hebben die wel een soortgelijke mening als intoxicated om 2u 's nachts hoor Het is en blijft lastig vind ik. Mensen worden soms ook wat overvallen door de vraag en hebben wat tijd nodig om erover na te denken.

En vervolgens crasht die patient van 90 met gemetastaseerde maligniteit en infauste prognose en duikt het reanimatieteam op zijn borst omdat het 2u 's nachts was toen het beleid werd afgesproken

quote:

Op donderdag 18 april 2013 10:54 schreef _Lily_ het volgende:

[..]

En vervolgens crasht die patient van 90 met gemetastaseerde maligniteit en infauste prognose en duikt het reanimatieteam op zijn borst omdat het 2u 's nachts was toen het beleid werd afgesproken

Dan denk je maar: de kans dat ie levend uit die reanimatie komt met zijn 90 jaar is erg klein. De intensivist wil hem ook niet meenemen naar een schaars IC-bed en dan is het dus alsnog een NRNB op medische gronden.

Altijd jammer dat het zo loopt en het hoeft helemaal niet zo te gaan.

Met goede uitleg over de kansen van een 80 plusser (nihil) op het overleven van een reanimatiesetting komt het zeer zelden voor dat mensen niet akkoord gaan. Wat me wel gebeurt is dat mensen het met hun andere dochter ofzo het nog willen bespreken.... Dat vind ik altijd lastig, want hoelang geef je ze daar de tijd voor? Liefst heb ik dat zeker voor de start vd nacht en ze mogen het wijzigen of herbespreken.

Ik vind het eigenlijk ook wel erg dat mensen van 70 plus dit nooit met hun partner of kinderen besproken hebben. Regelmatig krijg ik ook reanimaties van buiten het ziekenhuis van mensen van 85 plus met asystolie.... die komen alleen in het ziekenhuis omdat de ambulance niet durft te stoppen (en terecht hoor, dat is hun verantwoordelijkheid ook niet). Nog een of twee keer adrenaline, alles checken qua mogelijke oorzaken en dan stoppen omdat het zinloos is. Terwijl je eigenlijk zo iemand een snelle, pijnloze dood thuis gegund had zonder alle toeters en bellen van een reanimatie. Ik kan me daar niet anders dan verdrietig over voelen, als mensen dit soort dingen bespreken met elkaar zou doodgaan nog steeds erg zijn, maar haal je het hele medisch zinloze circus van een reanimatie weg.

[ Bericht 26% gewijzigd door Dzjonka op 18-04-2013 11:22:37 ]

quote:

Op donderdag 18 april 2013 11:13 schreef Dzjonka het volgende:

[..]

Dan denk je maar: de kans dat ie levend uit die reanimatie komt met zijn 90 jaar is erg klein. De intensivist wil hem niet meenemen en dan is het dus alsnog een NRNB op medische gronden.

Altijd jammer. Met goede uitleg over de kansen van een 80 plusser (nihil) op het overleven van een reanimatiesetting komt het zeer zelden voor dat mensen niet akkoord gaan. Wat me wel gebeurt is dat mensen het met hun andere dochter ofzo het nog willen bespreken.... Dat vind ik altijd lastig, want hoelang geef je ze daar de tijd voor? Liefst heb ik dat zeker voor de start vd nacht.

Dat bedoel ik. Gespreksvaardigheden doen het hem in deze situaties, ook in de nacht. Ik heb ook nog nooit gehad dat ik zo'n beleid niet netjes kon afspreken. Families gingen niet altijd akkoord maar ik kom er altijd uit door gewoon te praten. Ook in de nacht.

Natuurlijk gaat het 9 van de 10 keer ook goed. Maar als mensen het ècht niet willen accepteren op de SEH, dan neem ik ze gewoon op met een Code A (maximaal beleid) en laat het vervolgens herbespreken na een dag.