Geneeskunde # 99: chirurgen snappen INR's niet

DDM was mij voor dat is de reden ja. Reisanamnese is zo belangrijk in dit soort gevallen

Zo eindelijk thuis. Kut OV. Heb me in ieder geval wel vermaakt met wat brainwork terwijl ik stond te wachten

Als je het helemaal keurig wil maken en nog iets in je DD wil opnemen wat op een ruimte innemend proces lijkt zou je ook aan iets als een leverabces kunnen denken. Bijv een amoebiasis

Bah haha

[ Bericht 25% gewijzigd door _Lily_ op 25-02-2013 21:39:13 ]

Haha en nu was jij me net voor

@ DDM: haha, we vullen elkaar aan

quote:

Op maandag 25 februari 2013 21:26 schreef christiman het volgende:

[..]

Patiënt heeft geen vaccinaties gehad. Ik moet zeggen dat tbc even door mijn gedachten is gegaan, zou ik het niet in mijn DD opnemen. Kun je misschien uitleggen waarom je daaraan denkt?

Ik heb 4 diagnosen nodig, ik neem voor nu zeker malaria en hepatitis A mee. En eventueel nog leptospirose.

Even gewoon ter overweging (voor jezelf om erover na te denken) --> Wat was de reden dat je TBC had weggestreept? Je hebt er wel aan gedacht

quote:

Op maandag 25 februari 2013 21:42 schreef _Lily_ het volgende:
@ DDM: haha, we vullen elkaar aan

[..]

Even gewoon ter overweging (voor jezelf om erover na te denken) --> Wat was de reden dat je TBC had weggestreept? Je hebt er wel aan gedacht

Er zit een zinnetje in m'n hoofd van een prof die zei dat tbc ALTIJD kan.
Ik kon alleen de pathogenese van de klachten niet verklachten met tb. Geen goede reden, ik weet het :p

quote:

Op maandag 25 februari 2013 21:44 schreef christiman het volgende:

[..]

Er zit een zinnetje in m'n hoofd van een prof die zei dat tbc ALTIJD kan.
Ik kon alleen de pathogenese van de klachten niet verklachten met tb. Geen goede reden, ik weet het :p

Dat maakt niet uit, je leert het toch? Maar TBC kan gewoon altijd want die beesten kunnen zich gewoon verspreiden door het lichaam. Het zit niet altijd in de longen.

Heb bij mijn coschap tropengeneeskunde wel eens dit soort dingen gezien ik kan het aanraden. Ik heb in Afrika een patientje gehad met spinale TB die zich presenteerde met neurologische uitval. (toen ik haar zag althans) Nogal horror

In Nederland zie je die dingen niet echt, tenzij patient inderdaad uit een endemisch gebied komt.

quote:

Op maandag 25 februari 2013 20:02 schreef christiman het volgende:
Zou iemand mij willen helpen, ben ik bijvoorbeeld op de goede weg?

- amoebiasis
- schistosomiasis

quote:

Op maandag 25 februari 2013 21:44 schreef christiman het volgende:

[..]

Er zit een zinnetje in m'n hoofd van een prof die zei dat tbc ALTIJD kan.
Ik kon alleen de pathogenese van de klachten niet verklachten met tb. Geen goede reden, ik weet het :p

Je bedoelt de pathogenese icterus en TBC? Afgezien van het feit dat het inderdaad de lever kan infiltreren en daar schade aan kan richten, direct dan wel indirect (indirect: TBC is een intracellulair organisme dus daar komt de cellulaire immuniteit om de hoek kijken, ergo apoptose en lysis), kan de icterus ook via andere wegen tot stand komen. Patient kan een pre-existente m. Gilbert hebben of een G6PDD. Waarbij als gevolg van de stress nu een icterus ontstaat

Het betreft een Chinese man. De kans op m. Gilbert is dan gering.

Allemaal super bedankt!
Mochten jullie geinteresseerd zijn dan kan ik weer een update posten als ik het vervolg van de casus heb gekregen

quote:

Op maandag 25 februari 2013 22:07 schreef De_Kardinaal het volgende:
Het betreft een Chinese man. De kans op m. Gilbert is dan gering.

Het gaat hier om de link icterus en TBC en het waren voorbeelden. Daarnaast is gering niet gelijk aan onmogelijk.

quote:

Op maandag 25 februari 2013 22:09 schreef christiman het volgende:
Allemaal super bedankt!
Mochten jullie geinteresseerd zijn dan kan ik weer een update posten als ik het vervolg van de casus heb gekregen

Doe maar

Iemand een goed boek/online-handleiding over het interpreteren van Echocardiografie? Vind het nog wel lastig om de piekgradient, velocity, korte/lange as, etc. te beoordelen.

quote:

Op maandag 25 februari 2013 22:10 schreef DDM het volgende:

[..]

Doe maar

Lichamelijk onderzoek: een icterische man met normale bouw. Hart en longen geen bijzonderheden. Pols 84 slagen per minuut RA. Tensie 120/80 mmHg. Rectale temperatuur 38,5. Abdomen soepel, milde drukpijn rechtsboven en iets vergrote milt.

Bloed:
 Hb 7,9 mmol/L (8,6-10,6 mmol/L)
 Leukocyten 16,1 x109/L (3,5-10 x109/L) (in diff valt op dat lymfocyten en
eosinophilen relatief meer verhoogd zijn)
 CRP 61 mg/L (<10 mg/L)
 Na 139 mmol/L (136-145 mmol/L)
 Kalium 4,7 mmol/L (3,5-5,1 mmol/L)
 Kreatinine 95 μmol/L (65-115 μmol/L)
 Glucose 5,1 mmol/L (4,0-6,1 mmol/L)
 LDH 251 U/L (<247 U/L)
 Haptoglobine 2,12 g/L (0,28-2,00 g/L)
 Bilirubine totaal 68 (<17 μmol/L)
 Bilirubine geconjungeerd 4 μmol/L (<5 μmol/L)
 ASAT 342 U/L (<35 U/L)
 ALAT 415 U/L (<45 U/L)
 gamma-GT 23 U/L (<55 U/L)
 AF 74 U/L (<115 U/L)
 Serologie nog niet bekend (Hepatitis A, B, C sneltest negatief)
 Dikke druppel positief voor malaria (P. falciparum)
Beeldvorming:
 Echo abdomen verslag van radioloog: Lever: galwegen niet gestuwd, geen
intrahepatische processen, iets verdikte galblaaswand, geen concrementen.
Aspect lever mogelijk passend bij hepatitis bij deze Aziatische man? Milt
normaal aspect, iets vergroot (diameter 15cm). Overig geen bijzonderheden aan
pancreas, nieren en blaas.
 X-thorax: geen bijzonderheden

Malaria dus. Daarnaast gok ik op hepatitis E, op basis van de verhoogde transaminases en de negatieve sneltesten voor hep A/B/C.

Kan je niet met alleen malaria die leverproefstoornissen verklaren?

Toetsvraagje aan christiman: deze persoon heeft dus hemolyse, maar wel een normaal haptoglobinegehalte. Hoe verklaar je dat?

quote:

Op woensdag 27 februari 2013 20:19 schreef DDM het volgende:
Toetsvraagje aan christiman: deze persoon heeft dus hemolyse, maar wel een normaal haptoglobinegehalte. Hoe verklaar je dat?

Haptoglobine is een positief acute fase eiwit, dus de lever maakt extra haptoglobine als gevolg van de infectie. Verhoogd haptoglobine en verhoogde hemolyse samen geeft een verlaagd Hb en een normal haptoglobine.

quote:

Op woensdag 27 februari 2013 21:14 schreef christiman het volgende:

[..]

Haptoglobine is een positief acute fase eiwit, dus de lever maakt extra haptoglobine als gevolg van de infectie. Verhoogd haptoglobine en verhoogde hemolyse samen geeft een verlaagd Hb en een normal haptoglobine.

Inderdaad, normaliter gaat hemolyse gepaard met een verlaagd en soms zelfs een onmeetbaar haptoglobine. Maar haptoglobine is ook een acute fase eiwit en kan bij gelijktijdige ontstekingsactiviteit normaal zijn. Een normaal haptoglobine sluit een hemolyse dus niet uit. Je moet dus altijd leukocyten, CRP en BSE bepalen. Verder geeft het aantal reticulocyten en de morfologie van de erytrocyten je ook een richting.

quote:

Op woensdag 27 februari 2013 21:46 schreef DDM het volgende:

[..]

Inderdaad, normaliter gaat hemolyse gepaard met een verlaagd en soms zelfs een onmeetbaar haptoglobine. Maar haptoglobine is ook een acute fase eiwit en kan bij gelijktijdige ontstekingsactiviteit normaal zijn. Een normaal haptoglobine sluit een hemolyse dus niet uit. Je moet dus altijd leukocyten, CRP en BSE bepalen. Verder geeft het aantal reticulocyten en de morfologie van de erytrocyten je ook een richting.

Dank voor je info. Dit is echt één van de redenen waarom ik casuïstiek met meer mensen tegelijk behandelen zo waardevol vind!

quote:

Op woensdag 27 februari 2013 20:19 schreef DDM het volgende:
Toetsvraagje aan christiman: deze persoon heeft dus hemolyse, maar wel een normaal haptoglobinegehalte. Hoe verklaar je dat?

En nog eentje, stel hij heeft een eosinofilie en al langer klachten, wat zou het infectieus dan ook nog kunnen zijn? (stel dat die dikke druppel niet positief was)

quote:

Op woensdag 27 februari 2013 22:51 schreef _Lily_ het volgende:

[..]

En nog eentje, stel hij heeft een eosinofilie en al langer klachten, wat zou het infectieus dan ook nog kunnen zijn? (stel dat die dikke druppel niet positief was)

Een abces in de lever, bijvoorbeeld amoebiasis.

Klopt. En er is nog een parasitaire infectie die zich ook wel eens presenteert met hematurie die dit ook kan geven?

quote:

Op dinsdag 26 februari 2013 03:45 schreef MaxC het volgende:
Iemand een goed boek/online-handleiding over het interpreteren van Echocardiografie? Vind het nog wel lastig om de piekgradient, velocity, korte/lange as, etc. te beoordelen.

Praktische Echocardiografie van hamer is het basis-standaardwerk. Maar ik vond het vrij pittig, ik kon maar uit de voeten met een paar hoofstukken... Misschien dat het inmiddels beter gaat als ik het opnieuw probeer. De assen ed zijn simpel, het meten valt ook mee, maar het echt beoordelen..... pfffft

Maar goed> beginnersniveau: http://www.echopedia.org/wiki/Main_Page erg goed, ze hebben ook zakkaartjes daarvan met alle opnames en grenswaardes ed http://www.echopedia.org/Echo_reference_card_2011.pdf

quote:

Op donderdag 28 februari 2013 11:31 schreef _Lily_ het volgende:
Klopt. En er is nog een parasitaire infectie die zich ook wel eens presenteert met hematurie die dit ook kan geven?

bilharzia

quote:

Op donderdag 28 februari 2013 11:47 schreef Dzjonka het volgende:

[..]

Praktische Echocardiografie van hamer is het basis-standaardwerk. Maar ik vond het vrij pittig, ik kon maar uit de voeten met een paar hoofstukken... Misschien dat het inmiddels beter gaat als ik het opnieuw probeer. De assen ed zijn simpel, het meten valt ook mee, maar het echt beoordelen..... pfffft

Maar goed> beginnersniveau: http://www.echopedia.org/wiki/Main_Page erg goed, ze hebben ook zakkaartjes daarvan met alle opnames en grenswaardes ed http://www.echopedia.org/Echo_reference_card_2011.pdf

Bedankt, daar eerst maar even mee beginnen

Mijn onderzoeksstage in Melbourne gaat prima, sommige dagen niet veel te doen maar doe naast mijn eigen project ook nog wat werk aan lopende clinical trials. Weekje werk in ruil voor mijn naam op het artikel leek me wel een prima deal

Daarnaast loop ik ook best veel mee in de kliniek om het leuk te houden, het centrum waar ik zit is het grootste kindercardiologisch centrum van Australië. Patiënten uit heel Australië en Zuidoost-Azië komen hierheen. Zoveel zeldzame pathologie gezien, echt heel interessant!

quote:

Op donderdag 28 februari 2013 11:48 schreef Dzjonka het volgende:

[..]

bilharzia

dat was voor christiman maar geeft niet