Geneeskunde #86: Met interne problemen

quote:

Op donderdag 17 november 2011 14:12 schreef starla het volgende:
Damn, jij kan echt goed googelen!!

Was niet zo serieus bedoeld. Maar dat kan wel hoor. Kijken hoe ver je met google komt bij de volgende casus

Rajesh is 32 jaar. Hindoestaanse afkomst.

Voorgeschiedenis meldt: TIA's, iCVA rechter hemisfeer, hypertensie, hypercholesterolemie, MODY, alcoholabusus en levercirrose.

Medicatie: ascal 100mg, persantin 200mg, simvastatine 40mg, selokeen 100, renitec plus 20/6mg, metformine 850, tolbutamide 500mg, nexium 40mg en thiamine 100mg.

Rajesh presenteert zich op de polikliniek neurologie vanwege geheugenklachten die progressief zijn. Tevens praat hij volgens zijn moeder en vriendin alsof hij 'dronken' is. Zelf heeft hij dit niet zo door. Hij vindt wel dat de kracht in de linker arm sinds de beroerte steeds wat minder wordt. En passant vertelt zijn vriendin dat hij 's nachts een keer gek lag te doen in bed, waarbij hij voor zich uit staarde en alsmaar smakkende bewegingen maakte.

- Wat wil je nog meer weten?
- Waar let je op bij lichamelijk onderzoek?
- Welke onderzoeken vraag je aan?
- Waar denk je aan?

1. Ik wil iets weten over die geheugenklachten, is dat episodisch of altijd, en meer korte termijn of lange termijn? Heeft hij naast 'dronken' praten ook bijv. 'dronken' lopen/bewegen? Hoe lang duurde die aanval in bed, was hij daarna verward? Is hij medicijntrouw?
2. Hoe erg is het krachtsverlies in de arm, is daarbij ook atrofie, zijn er ook gevoelsstoornissen in de arm, coördinatie (vinger-neus-proef, koorddansersgang)?
3. Weet ik nog niet, eerst maar eens afwachten wat er uit bovenstaande komt
4. Iets epileptisch door die 'aanval' in bed, iets cerebellairs door dat 'dronken' praten, ik dacht nog aan iets van Korsakov oid, maar hij krijgt al wel thiamine, dus ik weet niet hoe waarschijnlijk dat dan nog is?

Laat ik er wel even bij zeggen dat ik neuro nog niet gehaald heb, en dat ik het een enorm lastig onderwerp vindt, maar ik ben benieuwd of ik überhaupt de goede kant op denk

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 12:45 schreef starla het volgende:
Durft niemand (behalve Kardinaal nota bene ) zich aan de casus te wagen?

Ik hou niet zo van neurologie

Wat ik trouwens wel zou willen weten gezien zijn medicatie en VG:
Algehele vullingstoestand van pt: RR, Hf, turgor, cvd? Ascites, oedemen? Wat is zijn leverfunctie? En nierfunctie? Elektrolyten? Glucose?

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 13:04 schreef Merel1808 het volgende:
1. Ik wil iets weten over die geheugenklachten, is dat episodisch of altijd, en meer korte termijn of lange termijn? Heeft hij naast 'dronken' praten ook bijv. 'dronken' lopen/bewegen? Hoe lang duurde die aanval in bed, was hij daarna verward? Is hij medicijntrouw?

Korte termijn geheugen en lange termijn zijn een beetje verouderde begrippen, maar allez.
Hij heeft met name moeite om eerder opgeslagen informatie terug te halen. Zo weet hij bijvoorbeeld niet meer zijn telefoonnummer en weet hij niet zijn adres. Nieuwe dingen onthouden vindt hij ook wel lastig, zo vergat hij laatst nog een belangrijke afspraak.

Het lopen gaat steeds slechter. Mensen vinden dat hij houterig loopt. Volgens eigen zeggen loopt hij niet breed. Hij valt ook niet.

De aanval duurde een paar minuten, hierna was hij niet verward.

Zijn medicijnen neemt hij standaard in. Soms niet de 'plastablet' want dan moet hij zo vaak
naar het toilet.

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 13:04 schreef Merel1808 het volgende:
2. Hoe erg is het krachtsverlies in de arm, is daarbij ook atrofie, zijn er ook gevoelsstoornissen in de arm, coördinatie (vinger-neus-proef, koorddansersgang)?

Neurologisch onderzoek:

Algemeen: RR 212/105 p67 t36.4, turgor is normaal, echter vreemde blauwe verkleuringen vooral op de benen. Spoortje pitting oedeem pretibiaal beiderzijds.

Hogere corticale functies: E4M6V5, helder en adequaat, doch bradyfreen. Imprenting 2/4, recall 0/4. Geen fatische stoornissen. Praxis lijkt ongestoord. Geen evident neglect, wel moeite met links-rechts. Af en toe ongepast gedrag.

HZ: isocorie, pupilreacties normaal, saccadische oogvolgbewegingen naar rechts,
1ste graads horizontale nystagmus beiderzijds, oogvolgbewegingen zijn intact, homonieme hemianopsie links, lichte facialis-asymmetrie ten nadele van links, gevoel in het gelaat intact,
pharynxbogen trekken niet mooi symmetrisch op, lijkt rechts iets achter te blijven, slikken gaat goed. Bij oorwrijven geen gehoorsverlies. Tongprotrusie mediaan. N. accesorius: gb

Mot: spastische parese linker arm graad 4- (score na ontslag was 4+), linker been iets hypertoon, geen evidente parese. Rechter arm en been MRC 5/5. Barré positief voor links.
Mingazinni positief voor links. Duidelijke bradykinesie bij lopen en opstaan. Geen tremoren.

Sens: globaal intact, zowel gnostisch als vitaal. Vibratiezin afwezig tot enkels, propriocepsis verminderd aan de voeten.

Refl: hyperreflexie armen li>re, aan benen KPR beiderzijds laag, APR links uitdovende clonus, rechts niet opwekbaar, beiderzijds een VZR volgens Babinski

Coo: top-neus proef links paretisch beperkt, rechts normaal, bij top-top af en toe voorbijwijzen met rechts, geen intentietremor. Bij knie-hielproef duidelijke ataxie aan de benen bdz li>re.

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 16:34 schreef starla het volgende:

Zijn medicijnen neemt hij standaard in. Soms niet de 'plastablet' want dan moet hij zo vaak
naar het toilet.

Ik zie in die hele waslijst niet direct een diureticum?
"Mingazzinni" heette de arts dus dat geldt ook voor de test.
waarde Vit b12?
PT INR?

June had nog wat dingen lopen.
Verder is het gewoon een diabetische alcoholist met een slecht hart en leverfalen.

Renitec plus is een Ace-remmer met een thiazidediureticum.

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 18:02 schreef June. het volgende:
Renitec plus is een Ace-remmer met een thiazidediureticum.

Google zegt idd dat het zo is. Ik ben niet gewend om te werken met merk,- maar met stofnamen.

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 17:51 schreef De_Kardinaal het volgende:
"Mingazzinni" heette de arts dus dat geldt ook voor de test.

Nee, hij heette Mingazzini

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 17:51 schreef De_Kardinaal het volgende:
waarde Vit b12?
PT INR?

Waar denk je aan? B12 en INR zijn normaal.

Glucose is 9.7 (niet nuchter), elektrolyten normaal. Leverfuncties zijn afwijkend, maar niet ernstig, nierfunctie is goed.

Durft iemand al een DD op te stellen?

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 16:34 schreef starla het volgende:
Mingazinni positief voor links.

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 18:14 schreef starla het volgende:
Nee, hij heette Mingazzini
Waar denk je aan? B12 en INR zijn normaal.
Glucose is 9.7 (niet nuchter), elektrolyten normaal. Leverfuncties zijn afwijkend, maar niet ernstig, nierfunctie is goed.

Die man verandert wel vaak van naam zeg.

Pernicieuze anemie. Maar ik weet niets van neurologie.
En die INR moest maar even vanwege die blauwe plekken. Je weet nooit met iemand met levercirrose en stollingsmedicatie.

Wat ik heb onthouden van neurologie is dat ze gewoon zop hop een ct cerebrum aanvragen dus dat zou ik dan wel willen.

DD:
RIP, hij heeft uitval links dus het probleem zou dan in de linker hemisfeer moeten zitten
CVA (ischemisch of bloeding) (hebben indische meneren niet sowieso meer kans op vasculaire ellende?)
MS (?)

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 18:35 schreef Pluizel het volgende:
Wat ik heb onthouden van neurologie is dat ze gewoon zop hop een ct cerebrum aanvragen dus dat zou ik dan wel willen.

Die wordt niet gemaakt.

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 18:35 schreef Pluizel het volgende:
RIP, hij heeft uitval links dus het probleem zou dan in de linker hemisfeer moeten zitten

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 18:35 schreef Pluizel het volgende:
CVA (ischemisch of bloeding) (hebben indische meneren niet sowieso meer kans op vasculaire ellende?)

Speelt hierin inderdaad een grote rol. Maar het is niet een simpele beroerte waar we mee te maken hebben. Past het langzaam progressieve beloop niet bij.

Wat vinden we van de epilepsie? Zijn leeftijd? En wat vinden we van het lichamelijk onderzoek? Kardinaal stipte het al even aan, maar zat niet op het juiste spoor.

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 18:42 schreef starla het volgende:

[..]

Die wordt niet gemaakt.

[..]



[..]

Speelt hierin inderdaad een grote rol. Maar het is niet een simpele beroerte waar we mee te maken hebben. Past het langzaam progressieve beloop niet bij.

Wat vinden we van de epilepsie? Zijn leeftijd? En wat vinden we van het lichamelijk onderzoek? Kardinaal stipte het al even aan, maar zat niet op het juiste spoor.

Ja, zeg dat ze eens opletten en het goed doen?
Mag ik de locus weten van de MODY? 12q24.2? Type 3?
Of doen we niet aan genetica?

Even een probleemlijst opstellen:

Hypertensie: 212/105
Blauwe verkleuringen op de benen
Pitting oedeem pretibiaal bdz
Saccadische oogvolgbewegingen re
1ste graads horizontale nystagmus beiderzijds
homonieme hemianopsie links
facialis-asymmetrie ten nadele van links
pharynxbogen trekken niet mooi symmetrisch op re>li
spastische parese linker arm graad 4-
linker been iets hypertoon
Barré positief voor links
Mingazinni positief voor links.
Duidelijke bradykinesie bij lopen en opstaan
Vibratiezin afwezig tot enkels,
propriocepsis verminderd aan de voeten
hyperreflexie armen li>re
beiderzijds een VZR volgens Babinski
knie-hielproef duidelijke ataxie aan de benen bdz li>re
Progressieve geheugenstoornissen
Dronken spraak
Periode van staren en smakkende handeling
Glucose intolerantie

Dus er is sprake van nieuwe epilepsie (smakken, staren).
Aangedane basale kernen, parkinsonisme (bradykinesie)
Laesie achter rechter chiasma (homonieme hemianopsie links)
Cerebellum aangedaan: dysartrie, dronken spraak, ataxie
De zeer hoge bloeddruk baart mij ook wel zorgen: autonoom falen?

Misschien is er sprake van MSA?

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 19:04 schreef June. het volgende:
Dus er is sprake van nieuwe epilepsie (smakken, staren).
Aangedane basale kernen, parkinsonisme (bradykinesie)
Laesie achter rechter chiasma (homonieme hemianopsie links)
Cerebellum aangedaan: dysartrie, dronken spraak, ataxie
De zeer hoge bloeddruk baart mij ook wel zorgen: autonoom falen?

Misschien is er sprake van MSA?

Heel goed, staat in je DD! Hij is niet rigide en heeft geen tremoren, dus MSAc lijkt waarschijnlijker gezien de ataxie, dysartrie en nystagmus. In datzelfde straatje zou je nog een spinocerebellaire ataxie kunnen scharen. Sommige SCA's gaan ook gepaard met een polyneuropathie en epilepsie, hoewel het eerste in zijn geval wel van de alcohol en MODY komt.

En misschien een Wernicke encefalopathie? Ik weet niet in hoeverre dat beetje thiamine nog bijdraagt, maar het past wel in het rijtje: oogbewegingsstoornissen, ataxie, inprentingstoornissen (korsakov-amnesie)

Yup, alcoholgerelateerde aandoeningen zoals wernicke en alcoholdementie staan in je DD. Wat sterk tegen wernicke pleit is het heldere bewustzijn.

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 16:34 schreef starla het volgende:

Zijn medicijnen neemt hij standaard in. Soms niet de 'plastablet' want dan moet hij zo vaak
naar het toilet.

Wat een onzinverhaal van de patient. Van HCT ga je niet vaak plassen want er vormt zich een nieuwe steady state. HCT werkt op de perifere vaatweerstand. Deze patient moet echt even op de compliance worden gewezen Hij loopt hierdoor ook zijn schitterende ACE-remmer mis.

Haha!

quote:

Op donderdag 17 november 2011 13:48 schreef starla het volgende:
Lijkt me tijd voor een ultrakorte casus!!!

Pietje is 17 jaar en wordt 's ochtends wakker met zeer heftige pijn in zijn scrotum. Hij ziet dat zijn scrotum is gezwollen.

Wat staat bovenaan in je DD?
a) Blauwe ballen
b) Priapisme
c) Torsio testis
d) Fantoompijn

Blauwe ballen want Pietje is nog niet ontmaagd

quote:

Op zaterdag 19 november 2011 01:15 schreef _Lily_ het volgende:

[..]

Blauwe ballen want Pietje is nog niet ontmaagd

Die stofzuigt misschien wel zijn eigen stofzak?

quote:

Op vrijdag 18 november 2011 18:35 schreef Pluizel het volgende:


DD:
RIP, hij heeft uitval links dus het probleem zou dan in de linker hemisfeer moeten zitten

Omg dat meen je niet serieus. Nog geen neurologie lessen gehad? Mijn ogen doen pijn als ik dit lees haha

De blauwe verkleuringen op de benen zijn cruciaal voor de diagnose...

quote:

Op zaterdag 19 november 2011 01:39 schreef starla het volgende:
De blauwe verkleuringen op de benen zijn cruciaal voor de diagnose...

Purpura? petechiën? spider-naevi? Doe eens mooi beschrijven dan!
Ik kan niets met LO.

De dermatoloog denkt aan livedo reticularis.

quote:

Op zaterdag 19 november 2011 02:02 schreef starla het volgende:
De dermatoloog denkt aan livedo reticularis.

Je bedoeld dan livedo racemosa denk ik? Reticularis is vaak fysiologisch, racemosa is geassocieerd met vasculopathieen dacht ik.